Geht die Ära der Katecholamine als Vasopressoren zu Ende?

Die Therapie des Schocks unterschiedlicher Genese hat in den letzten 40 Jahren einen großen Wandel durch gemacht. Trotz einer beachtlichen Zunahme unseres Wissens über die pathophysiologischen Grundlagen konnte allerdings bis auf die Volumentherapie keine andere therapeutische Maßnahme - die wir alle allerdings sehr häufig auf der Intensivstation anwenden – durch entsprechende Studien tatsächlich belegt werden. Nach wie vor stehen sich die Schulen "Volumen" und "Vasokonstriktoren" oft unversöhnlich gegenüber. Bei der Art der zur Anwendung kommenden vasokonstriktorischen Substanzen haben sich allerdings in den letzten Jahren wesentliche neue Aspekte ergeben.

In den 60er bis Anfang der 70er Jahre waren es Katecholamine mit vorwiegend vasopressorischer Komponente, die eingesetzt wurden (mit Ausnahme der Reanimation wo mit Orciprenalin im deutschsprachigen Raum ein vorwiegend positiv inotropes und chronotropes Katecholamin Anwendung fand). Beim hämorrhagischen und septischen Schock kamen Noradrenalin, Adrenalin, damals aber auch Angiotensin und Vasopressin(-analoga) zur Anwendung.

Durch das Fehlen eines entsprechenden Monitorings konnte die Volumentherapie und auch die medikamentöse Kreislauftherapie nicht adäquat gesteuert werden. Die Ergebnisse waren meist ungünstig. Vergleiche der verschiedenen Substanzen in klinischen Studien wurden nicht gemacht, in tierexperimentellen Studien wurde jedoch bereits damals eine Überlegenheit von Vasopressinanaloga gegenüber Noradrenalin und Adrenalin hinsichtlich Vasomotion und RES-Phagozytoseaktivität nachgewiesen. In Einzelbeobachtungen konnte bei Patienten mit Katecholamin-refraktärem Schock durch Gabe von Vasopressinanaloga wie 8-Ornithin-Vasopressin eine Verbesserung des Kreislaufes mit Wiedereinsetzen der Nierenfunktion beobachtet werden. Der Einsatz des Swan-Ganz-Katheters revolutionierte in den 70er Jahren die Therapie, erstmals konnte eine "target"" gesteuerte Therapie erfolgen. Die Bedeutung des Herzminutenvolumens trat in den Vordergrund und damit begann auch die Vorherrschaft von Volumentherapie und von positiv inotropen Substanzen wie Dopamin und Dobutamin. Durch immer höhere Dosen versuchte man die Prognose zu verbessern. Zumindest für den septischen Schock konnte jedoch die Sinnhaftigkeit dieses Konzeptes nicht bestätigt werden. Die Herzfunktion war zwar aussagekräftig hinsichtlich der Überlebensrate, die weitere Steigerung des HZV durch positiv inotrope Substanzen führte jedoch zu keiner Verbesserung der Prognose.