"Prone positioning" bei akutem Lungenversagen

Obwohl Lagerungstherapien bei Patienten mit akutem Lungenversagen bereits in den 70er Jahren beschrieben und auch angewandt wurden, ist es erst in den letzten Jahren zu einer Renaissance der Bauchlagerung gekommen. Große europäische Zentren verwenden heute die Bauchlagerung ("Prone positioning" - PP) als festen Bestandteil eines "Behandlungsalgorithmus" zur Therapie des akuten Lungenversagens immer häufiger in Ergänzung mit anderen Therapiestrategien. Bei etwa 65% der Patienten ("Responder") kommt es auch tatsächlich zur erwünschten Verbesserung des Gasaustausches. Warum aber bei einem erheblich anderen Teil der Patienten erst zusätzliche Maßnahmen, wie NO-Inhalation, PEEP-Steigerung und aggressive Entwässerung, die Oxygenierung wirklich zu verbessern vermögen, ist bis dato völlig ungeklärt.

Eine mögliche Antwort für die unterschiedlichen Effekte einer PP liegt wahrscheinlich in der Art und im Ausmaß der Lungenschädigung, welche sich am besten in der obligatorischen CT-Untersuchung vor Beginn der Behandlung abschätzen lässt. Meiner Meinung nach gibt es heute eine nur mangelhafte Definition des akuten Lungenversagens (nur auf Basis von Oxygenierungsindizies, ohne Berücksichtigung eines therapeutischen PEEP- Bereichs), sodass auch leichte Frühformen des ARDS als "acute lung injury" gewertet werden. Die gute therapeutische Wirkung der Bauchlagerung beruht in der Auflösung der in diesen Frühphasen der Erkrankung meist vorwiegend zugrunde liegenden dorsalen Atelektasen der abhängigen Lungenareale.

Diese Hypothese ist auch in Studien an zumeist jungen Patienten mit Lungen- und/oder Polytrauma belegt worden, welche zeigen, dass gerade bei diesem Patientenkollektiv die PP besonders beeindruckend den Gasaustausch verbessert und damit eine attraktive Behandlungsform darstellt. Betont muss allerdings werden, dass der dieser Besserung zugrunde liegende Pathomechanismus (mögliche Faktoren: reduzierter pleuraler Druckgradient bei besserem transalveolärem Druck, Rekrutierung atelektatischer Alveolarbereiche und verbesserte Sekretolyse, verminderter abdominaler Druck, Umverteilung bzw. Aufhebung regionaler Perfusionsstörungen) ebensowenig geklärt ist, wie die Frage, warum ein Prozentsatz der Patienten auf diese Bauchlagerung nicht anspricht ("Nonresponder").