Effectiveness of antibiotic prophylaxis in critically ill adult patients

Effektivität der Antibiotika - Prophylaxe bei Intensivpatienten
"Große Zahlen allein sind offenbar (auch) keine Lösung"*

Mitte der 80er Jahre wurde von Stoutenbeek (1) das Prinzip der selektiven Darmdekontamination (SDD) zur Prävention der Pneumonie bei intubierten Patienten vorgestellt. Durch die lokale Gabe nicht resorbierbarer Antibiotika bzw. Antimykotika sollte es möglich sein, die Kausalkette - Kolonisation der Mukosa, des Oropharynx bzw. des Gastrointestinaltraktes mit anschließender Besiedelung der Schleimhäute des Respirationstraktes - als pathophysiologischen Mechanismus der Intubationspneumonie zu durchbrechen. Um zum Zeitpunkt der Intubation bestehende "präklinische" bronchopulmonale Infekte zu therapieren, wurde zudem eine kurzfristige systemische Antibiotikagabe empfohlen. Obwohl in dieser Publikation, wie auch in einer Reihe von Folgeuntersuchungen, die Pneumonieinzidenz durch eine SDD gesenkt werden konnte, ergab sich daraus kein Effekt hinsichtlich der Gesamtmortalität. Die Inhomogenität der Patienten an einer ICU, unterschiedliche Spezialisierungen der Intensivstationen (z.B. Traumatologische ICU), die Verwendung unterschiedlicher Antibiotikakombinationen als SDD und Studien mit zu kleinen Fallzahlen (man schätzt, daß etwa 2000 - 3000 Patienten in eine Studie eingeschlossen werden müßten, um eine signifikante Reduktion der Mortalität festzustellen) haben zur Folge, daß die Effektivität einer SDD bei intubierten Patienten bis heute nicht beurteilt ist. Diese Probleme versucht die Arbeitsgruppe um D´Amico R; et al. durch eine Metaanalyse randomisierter SDD-Studien zu umgehen. Als bereits bekannt kann die erste Schlußfolgerung dieser Analyse gelten, welche besagt, daß die sogenannte Darmdekontamination nur in Kombination mit einer systemischen Antibiotikagabe die Infektinzidenz zu senken vermag. Neu wäre allerdings der Schluß, daß sich durch eine SDD auch die Mortalität an der ICU senken ließe. Allerdings ergeben sich bei näherer Betrachtung dieser Publikation einige Kritikpunkte. Ein wesentliches Problem von Metaanalysen stellt die Auswahl der Publikationen dar. Obwohl von den Autoren Studien mit sehr spezifischem Patientengut (z.B. nach Lebertransplantation) exkludiert wurden, finden sich weiterhin unter den herangezogenen 16 Publikationen Studien mit sehr speziellen Design. Neben einigen Arbeiten über traumatologische Patienten sind es vor allem Arbeiten, in welchen zusätzlich zur SDD eine Begleittherapie mit Sucralfat verabreicht wurde. Damit stellt sich einerseits die Frage, inwieweit Sucralfat selbst zur Senkung der Pneumonieinzidenz beiträgt, andererseits ist nicht auszuschließen, daß Sucralfat trotz zeitlichem Abstand der Verabreichungen eventuell die Antibiotikawirkung reduziert.