Abschätzung der Vorlastabhängigkeit

Therapiediskussionen am Bett kritisch kranker Patienten beschäftigen sich immer wieder mit der Frage, ob der Patient Volumen benötigt oder nicht im Gegenteil sogar durch die Gabe von Diuretika negativ bilanziert werden sollte. Der Intensivmediziner versucht durch Anamnese, klinische Untersuchung und Evaluation hämodynamischer Kenngrößen eine möglichst genaue Einschätzung der sogenannten Vorlastabhängigkeit zu gewinnen.  

Tatsächlich zählt die Abschätzung des Flüssigkeitshaushaltes des Patienten bzw. des Volumenbedarfs zu den schwierigsten Aufgaben in der Intensivmedizin. Keine einzelne technische Untersuchung oder laborchemische Parameter lassen diesbezüglich eine zuverlässige Aussage zu. Mit zunehmender Anzahl an Komorbiditäten kritisch kranker Patienten nimmt auch der Vorhersagewert relevanter klinischer Untersuchungsbefunde ab: Gerade der Hautturgor, die Beurteilung der Mundschleimhaut bzw. der Zunge, die Urinausscheidung und die Jugularvenenfüllung in der 45-Grad-Oberkörperhochlagerung erlauben gerade beim kardial (schwer) erkrankten Patienten nur selten eine korrekte Abschätzung des intravasalen Volumenstatus und der zentralen Hämodynamik (Janssens U; DMW 2009; 134:1287).

Das „funktionelle“ hämodynamische Monitoring versucht mit verschiedenen Techniken wie Anheben der Beine oder Infusion einer definierten Flüssigkeitsmenge („fluid challenge“) in einem Vorher-Nachher-Ansatz Aussagen über die dynamische Veränderung des Herzzeitvolumens (HZV) in Abhängigkeit von kardialen Lastveränderungen zu gewinnen. Durch eine fluid challenge soll geklärt werden, ob der Patient in der augenblicklichen klinischen Situation volumenreagibel ist (d. h., durch eine Vorlaststeigerung das HZV ansteigt) oder nicht.