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NOAKs oder Vitamin-K-Antagonisten bei Dialysepatienten?


A randomized controlled trial comparing apixaban with the vitamin K antagonist phenprocoumon in patients on chronic hemodialysis: The AXADIA-AFNET 8 Study.               

Reinecke H, Engelbertz C, Bauersachs R, Breithardt G, Echterhoff HH, Gerß J,
Haeusler KG, et al.

Circulation 2023; 147:296-309

 

Nicht-valvuläres Vorhofflimmern ist eine häufige Erkrankung und tritt mit steigender Inzidenz in der älteren Bevölkerung auf. Die Prävalenz von Vorhofflimmern bei Patienten mit dialysepflichtiger Niereninsuffizienz beträgt bis zu 27% bei einer Inzidenzrate von ca. 5% (Königsbrügge O; Res Pract Thromb Haemost 2019; 3:578). Vorhofflimmern und die chronische Nierenfunktionseinschränkung teilen ein gemeinsames Risikoprofil. Gleichzeitig liegt ein hohes Risiko für ischämische Schlaganfälle und systemische Thrombembolien bei Dialysepatienten mit Vorhofflimmern vor.

Grundsätzlich haben Patienten im Stadium 5 der Niereninsuffizienz nach KDIGO ein erhöhtes Blutungsrisiko, z. B. durch urämiebedingte Thrombozytenfunktionsstörungen und wiederholte Heparingaben während der Dialysebehandlung, welches die Abwägung einer Antikoagulation zur Vermeidung von Schlaganfällen und anderen thrombembolischen Komplikationen erschwert.

Die langjährig etablierten Substanzen Phenprocoumon oder Warfarin weisen bei einer INR-Einstellung zwischen 2 und 3 ein günstiges Kosten-Nutzen-Verhältnis bezüglich der Vermeidung von Schlaganfällen einerseits und der Verhinderung von intrakraniellen Blutungskomplikationen aufgrund der antikoagulationsspezifischen Nebenwirkungen andererseits auf (Abbildung 1) (Hylek EM; Ann Intern Med 1994; 120:897). Für Dialysepatienten existieren für die Vitamin-K-Antagonisten (VKA) jedoch nur retrospektive Beobachtungsstudien, welche widersprüchliche Ergebnisse hinsichtlich der Sicherheit und Wirksamkeit lieferten. Gleichzeitig ist bei Dialysepatienten, einem Kollektiv mit sehr hohem Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse, die Gabe von VKA mit einer Akzeleration der Atherosklerose assoziiert und kann im Einzelfall sogar die lebensbedrohliche Komplikation einer Calciphylaxie hervorrufen (Levy DS; Am J Physiol Renal Physiol 2020; 319:F618, Nigwekar SU; N Engl J Med 2018; 378:1704).

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