Das Ende der dualen RAAS-Blockade bei der diabetischen Nephropathie

Was nach den negativen Ergebnissen von ALTITUDE und ONTARGET schon greifbar war (und für viele bereits als ausreichend belegt galt), ist nunmehr nach dem vorzeitigen Ende der VA NEPHRON-D-Studie zur evidenzbasierten Tatsache geworden: Die duale RAS-Blockade bei Patienten mit diabetischer Nephropathie hilft nicht, sondern schadet unseren Patienten. Eine so drastische Formulierung ist bei der nunmehr gegebenen Datenlage durchaus vertretbar. Was noch viel weitreichendere Bedeutung hat und grundlegende Fragen aufwirft, ist aber die Tatsache, dass sämtliche Studien zwar eine Besserung der Proteinurie und auch des Blutdrucks – beides etablierte Surrogatparameter für einen reno- und kardioprotektiven Effekt – gezeigt haben, sich dies aber nicht in eine Reduktion der harten Endpunkte wie Mortalität oder Erreichen der terminalen Niereninsuffizienz umlegen ließ. Im Gegenteil zeigte sich jedoch ein negatives Risikoprofil mit vor allem signifikanter Neigung zu Hyperkaliämie, was auch zum vorzeitigen Abbruch von zwei dieser drei großen randomisierten Studien geführt hat. Bezüglich zukünftiger Studiendesigns stellen sich daher ein paar entscheidende Fragen, die wir im Folgenden auch diskutieren werden.

Die globale Prävalenz des Diabetes mellitus hat mittlerweile die Ausmaße einer Pandemie erreicht. Die diabetische Nephropathie stellt nunmehr die weltweit häufigste Ursache einer terminalen, dialysepflichtigen Niereninsuffizienz dar (Am J Kidney Dis 2009; 53: S297). Wir brauchen daher effiziente therapeutische Regime, die das Fortschreiten der Niereninsuffizienz verhindern und zu einer Reduktion der damit assoziierten kardiovaskulären Morbidität und Mortalität führen. Dies ist neben der daraus resultierenden individuellen Tragödie für jeden einzelnen Patienten auch aus volkswirtschaftlichen Überlegungen wichtig (Zimmet P; Nature 2001; 414:782). Die aktuellen Behandlungsstrategien bei Patienten mit diabetischer Nephropathie zielen auf eine Reduktion der identifizierten Risikofaktoren ab. Dies sind neben einer Gewichtsreduktion, optimalen Blutzuckereinstellung und Senkung der Cholesterinwerte (die Bedeutung dieser Faktoren nimmt jedoch mit Fortschreiten der renalen Funktionseinschränkung zunehmend ab) vor allem die optimale Blutdruckeinstellung und die renale Albuminausscheidung.