INTENSIV-News
Intra-aortic balloon counterpulsation in patients with acute
myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: The prospective,
randomized IABP SHOCK Trial for attenuation of multiorgan dysfunction
syndrome.
Prondzinsky R, Lemm H, Swyter M, et
al. Crit Care Med 2010; 38:152-60
Department
of Medicine III, Department of Biometrics and Statistics (SU),
Martin-Luther-University, Halle-Wittenberg, Halle/Saale, Germany.
OBJECTIVE:
Patients undergoing percutaneous coronary intervention (PCI) for acute
myocardial infarction with cardiogenic shock (CS) are often treated
with intra-aortic balloon pump counterpulsation (IABP), even though the
evidence to support this is limited. We determined whether IABP as an
addition to PCI-centered therapy ameliorates multiorgan dysfunction
syndrome (MODS) in patients with acute myocardial infarction complicated
by CS.
DESIGN: A prospective, randomized, controlled, open-label
clinical trial recruiting patients between March 2003 and June 2004
(ClinicalTrials.gov ID NCT00469248).
SETTING: Tertiary care university hospital.
PATIENTS
AND INTERVENTIONS: Forty-five consecutive patients with AMI and CS
undergoing PCI were randomized to treatment with or without IABP.
MEASUREMENTS
AND MAIN RESULTS: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
(APACHE) II scores (primary outcome measure), hemodynamic values,
inflammatory markers, and plasma brain natriuretic peptide (BNP) levels
(secondary outcomes) were collected over 4 days from randomization. The
prospective hypothesis was that adding IABP therapy to "standard care"
would improve CS-triggered MODS. The addition of IABP to standard
therapy did not result in a significant improvement in MODS (measured by
serial APACHE II scoring over 4 days). IABP use had no significant
effect on cardiac index or systemic inflammatory activation, although
BNP levels were significantly lower in IABP-treated patients. Initial
and serial APACHE II scoring correlated with mortality better than
cardiac index, systemic inflammatory state, and BNP levels in this group
of patients. Nonsurvivors had significantly higher initial APACHE II
scores (29.9 +/- 2.88) than survivors (18.1 +/- 1.66, p < .05).
Nevertheless, discrepancies among patients within the groups cannot be
ruled out and might interfere with our results.
CONCLUSIONS: In this
randomized trial addressing addition of IABP in CS patients, mechanical
support was associated only with modest effects on reduction of APACHE
II score as a marker of severity of disease, improvement of cardiac
index, reduction of inflammatory state, or reduction of BNP biomarker
status compared with medical therapy alone. However, the limitations of
our present trial preclude any definitive conclusion, but request for a
larger prospective, randomized, multicentered trial with mortality as
primary end point.
Die Diskussion um den Einsatz der intraaortalen Ballongegenpulsation
(IABP) beim infarktbedingten kardiogenen Schock hat in den vergangenen
Jahren an Dynamik gewonnen. Einmal mehr gerät ein arriviertes
Therapieprinzip in den Fokus einer kritischen Betrachtung, obwohl die
amerikanische Leitlinie aus dem Jahre 2004 dem Einsatz der IABP beim
infarktbedingten kardiogenen Schock noch eine hochrangige Evidenz der
Klasse IB für Patienten zuweist, die pharmakologisch nicht hinreichend
schnell zu stabilisieren sind (Antman EM; Circulation 2004; 110: 82).
Auch die aktuellen europäischen Leitlinien geben eine Evidenzklasse IC
für den Einsatz der IABP in dieser klinischen Situation an (Van de Werf F; Eur Heart J 2008; 29:2909).
Erstaunliche
Empfehlungen angesichts fehlender eindeutiger klinischer Daten, die den
Einsatz dieses Therapieprinzips tatsächlich rechtfertigen. Man muss die
historische Entwicklung dieses Instruments kennen, um die aktuelle
Debatte zu verstehen:
Die Anwendung des Prinzips einer diastolischen ballongestützten
Verdrängung von intraaortalen Volumen wurde tierexperimentell erstmals
1952 von Adrian und Arthur Kantrowitz beschrieben (Kantrowitz A; Surgery 1952; 14:678).
Zehn Jahre später wurden die technischen Voraussetzungen für einen
Katheter geschaffen, der mit einem Ballon versehen in der Aorta
platziert werden konnte (Moulopoulos SD; Am Heart J 1962; 63:669)
und dort diastolisch inflatiert und systolisch deflatiert wurde. Der
erste transfemorale erfolgreiche Einsatz der intraaortalen
Ballongegenpulsation (IABP) bei 2 Patienten mit kardiogenem Schock wurde
schließlich 1968 vorgestellt (Kantrowitz A, JAMA 1968; 203:135).
Seither wurde die Technik weiter verfeinert und die Voraussetzungen für
eine problemlose perkutane transfemorale bettseitige Implantation durch
Miniaturisierung der Katheter geschaffen.
Die enormen technischen Möglichkeiten der letzten Jahre erlauben nun die
Steuerung der Ballonkatheter mit handlichen, transportfähigen
Pumpenkonsolen und haben die sperrigen Apparaturen der Anfangsphase
längst abgelöst (Abb 1). Alle Entwicklungen folgten der
pathophysiologisch orientierten Vorstellung, die diastolische Perfusion
des ischämischen Myokards aber auch anderer Organsysteme zu verbessern
und gleichzeitig den versagenden linken Ventrikel systolisch zu
entlasten und damit den myokardialen Sauerstoffverbrauch zu reduzieren.
Theoretisch sollten diese Effekte auch zu einer Prognoseverbesserung der
schwerkranken Patienten beitragen.
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Tags: intensiv-news kardiologie ballonpumpe intraaortal iabp
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