Kortikosteroide im septischen Schock

In den Guidelines des "International Sepsis Forums" wird bei der Effektivität von verschiedenen immunologischen Therapien in der Sepsis die Gabe von Kortikosteroiden als einzige Maßnahme empfohlen, wenn auch mit einem niedrigen Evidenzgrad (Level C) [1]. Wie kommt es zu diesem Sinneswandel nach einer langen Phase von entmutigenden Studien in denen die Gabe von Kortikosteroiden im septischen Schock zuletzt sogar als potenziell gefährlich eingestuft wurde [2]?

Man kann die Antwort auf zwei Punkte reduzieren: die Dosis und die Verabreichungsdauer. Während in den Studien der achtziger Jahre 30 mg/kg über 1-2 Tage verabreicht wurden, initiierten zwei kleine randomisierte, kontrollierte Studien zur Jahrtausendwende eine Änderung in der Einschätzung der Glukokortikoidgabe bei septischem Schock [3;4]. In diesen Studien wurde Kortison in Dosen, die der maximalen adrenalen Produktionsrate unter Stress entsprechen (ca. 300 mg/d), substituiert und das über einen Zeitraum von mindestens 5 Tagen bzw. bis zur Verbesserung des septischen Schocks. Die vielversprechenden Erfolge wurden nun in einer großen französischen Studie (299 Patienten, Annane D., personal communication) weiter untermauert, in der eine Reduktion der 28 Tage Mortalität für die Patienten mit einem verminderten Ansprechen beim ACTH Test und Substitution von Hydrokortison und Fludrokortison über 7 erzielt werden konnte.

Die zugrunde liegende Hypothesen für den Erfolg dieser Interventionen mit Kortikosteroiden sind Behandlung einer relativen adrenalen Insuffizienz, die Antagonisierung der verminderten Ansprechbarkeit/Down-Regulation der Glukokortikoidrezeptoren im septischen Schock oder von der HHA-Achse unabhängige Kortisonwirkung.