Intensivtherapie akuterzerebrovaskulärer Erkrankungen

Einleitung

Zerebrovaskuläre Erkrankungen sind in der westlichen Welt eine der häufigsten Ursachen für Tod und Behinderung. Die vorliegende Übersicht fasst die derzeit verfügbaren intensivmedizinischen Therapie-Ansätze mit dem Ziel einer Mortalitätssenkung und Verbesserung der Lebensqualität Überlebender zusammen. Aus Kapazitätsgründen erfolgt eine Beschränkung auf die drei wesentlichen Krankheitsbilder – Subarachnoidalblutung, Intrazerebrale Blutung, Ischämischer Insult. Gemeinsame Therapieziele aller 3 Erkrankungen sind: Aufrechterhalten einer ausreichenden zerebralen Perfusion und Oxygenierung, abwenden von intrakraniellen Durcksteigerungen, Risikoverminderung bezüglich weiterer struktureller Läsionen (z.B. Nachblutung), Vermeiden von Folgeproblemen (z.B. Aspiration).

Das Verfolgen dieser Therapieziele setzt ein intensivmedizinisches Monitoring mit folgenden Basismaßnahmen voraus: invasive Blutruckmessung, bei Bedarf intrakranielle Druckmessung, regelmäßige Blutgas-, Elektrolyt-, Osmolaritätsbestimmungen, Pulsoxymetrie, detaillierte Bilanzierung, kontinuierliche Temperaturkontrolle, transkranielle Doppleruntersuchungen, kraniale CT jederzeit möglich.

a) Allgemeine intensivmedizinische Maßnahmen

Intubation und Beatmung:
Patienten in komatösem Zustand (Glasgow Coma Score Š 8) und/oder Ateminsuffizienz mit Einschränkung der Oxygenierung sollten intubiert und beatmet werden. Eine Intubation kann auch bei einer geringgradigeren Bewusstseinstrübung aus Gründen des Aspirationsschutzes erforderlich werden. Unter Beatmung sind bei diesem Patientenkollektiv pO2-Werte um 100 mm Hg bei Normokapnie anzustreben. Eine Hyperventilation mit konsekutiver Hyperkapnie führt zwar zu einer vorübergehenden Hirndrucksenkung, dies beruht aber weitgehend auf einer zerebralen Vasokonstriktion mit erhöhter Gefahr einer zerebralen Ischämie, weswegen dieses Konzept weitgehend verlassen wurde bzw. pCO2 Werte von 30-35 mmHg nicht unterschritten werden sollten. Eine Erhöhung des PEEP über 10 cm H2O sollte bei zerebralen Patienten vermieden werden, da dies zu einer Einschränkung des venösen Rückfluss aus dem Schädel und damit zu einer intrakraniellen Drucksteigerung führen könnte.

Sedoanalgesie:
Abgesehen von den allgemeinen Erfordernissen einer Sedoanalgesie unter Beatmung werden sedierende und analgesierende Maßnahmen bei zerebralen Patienten vor allem zur Hirndrucktherapie eingesetzt. Eine besondere Rolle kommt hier den Barbituraten zu. Bei Patienten mit intrakranieller Druckerhöhung kann auch eine Relaxierung, insbesonders bei aufwendigen Pflegehandlungen, endotrachealem Absaugen oder Transporten, erforderlich werden.