Invasives Neuromonitoring – Einblick in die „Black Box“ des komatösen Intensivpatienten

Das Neuromonitoring hat in den letzten 10 Jahren durch das Einführen von verschiedenen invasiven Monitoringtechniken neuen Aufwind bekommen und wird in neurologischen und neurochirurgischen Intensivstationen mehr und mehr eingesetzt.

Möglichkeiten des Monitorings in Abhängigkeit von der räumlichen und zeitlichen Auflösung können grob in 4 Typen klassifiziert werden (Tabelle):

Diese verschiedenen invasiven Techniken des Neuromonitorings sollen kurz vorgestellt und ein Blick in die Zukunft gewagt werden. Invasiv bedeutet, dass die Anlage von intrazerebralen Kathetern (vorwiegend in der weißen Subs­tanz, aber auch kortikal) erfolgt und die Parameter online am Patientenbett verfügbar sind. Diese Daten können gespeichert und über eine Anwender-freundliche Software für den visitierenden Arzt online verfügbar sein.

Die wohl bekannteste und am besten etablierte Technik ist die Messung des intrakraniellen Drucks über eine Überlaufdrainage (derzeit Goldstandard) oder über eine Parenchymsonde. Obwohl bisher in keiner Studie bewiesen wurde, dass mit dieser Messung ein Outcome-Benefit erzielt werden kann, wird diese in den Guidelines der Brain Trauma Foundation 2007 bei Patienten mit einem Glasgow Coma Score < = 8 und intrakranieller Läsion empfohlen (Level II) (Bratton SL; J Neurotrauma 2007; 24:S1).

Ohne nachgewiesene intrakranielle Läsion kann die Messung durchgeführt werden, wenn zwei von den drei folgenden Kriterien erfüllt sind (Level III):

Eine randomisierte, Plazebo-kontrollierte Vergleichsstudie ist wohl heute ethisch nicht mehr vertretbar. Bereits durch die Ableitung des Hirndrucks bekommt man neben einem quantitativen Wert eine Information über die Compliance (Reservekapazität) des Gehirns (Analyse der ICP-Druckkurve) sowie über den Status der zerebralen Autoregulation (Korrelationsanalyse von MAP, ICP).

Der errechnete zerebrale Perfusionsdruck (CPP = MAP - ICP) ist für die Therapiesteuerung des Schädelhirntraumas notwendig. Ein CPP unter 50 mmHg, gemessen in der Höhe des Foramen Monroi sollte vermieden werden, ebenso sollten Werte über 70 mmHg auf Grund des 4-fach erhöhten Risikos für die Entwicklung eines ARDS nur bei intakter Autoregulation toleriert werden.