Corticosteroide bei ALI und ARDS

Acute Lung Injury (ALI) und Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) sind redundante Synonyme für die akute inflammatorische pulmonale Reaktion auf unterschiedliche exogene und endogene Noxen, charakterisiert durch bilaterale Infiltrationen, exudatives Ödem und einen PaO2/FiO2-Quotienten ≤ 300 bzw. ≤ 200. ALI und ARDS zählen zu den häufigsten Organdysfunktionen mit hoher Letalität bei Intensivpatienten und haben als Langzeitfolge mitunter erhebliche psychische und physische Beeinträchtigungen der Lebensqualität zur Folge. Die Inzidenz für ein ALI beträgt 18 bis 79 und für ein ARDS 13 bis 59 Fälle pro 100,000 Einwohner/Jahr und die Letalität 35 bis 40%. Bis zu 50% der Patienten mit einem ALI entwickeln innerhalb der ers­ten Woche ein ARDS [Rubenfeld G; Chest 2007; 131:554]. Die schwere Sepsis hat in etwa zur Hälfte eine pulmonale Genese, und mit über 80% sind ALI/ARDS die häufigsten Organdysfunktionen der schweren Sepsis [Beale R; Infection 2009; 37:222].

Die mehrfach modifizierten Therapiekonzepte adjunktiver Glucocorticoide bei ALI/ARDS sind seit Jahren Gegenstand kontroverser Diskussionen. Während eine eintägige hoch dosierte Gabe von 120 mg/kg Methylprednisolon (MPS) bei ‚frühem’ ARDS weder die Lungenfunktion bessern noch die Entwicklung eines Sepsis-induzierten ARDS verhindern konnte und die Letalität erhöhte [Bernard RG: New Engl J Med 1987; 317:1585; Bone RC: Chest 1987; 92:1032], wurden bei einer über zwei Wochen applizierten Dosis von 2 mg/kg MPS als ‚rescue-therapy’ bei ‚spätem’ ARDS positive Effekte beobachtet [Meduri GU: JAMA 1998; 280: 159]. Dies konnte jedoch in einer Multicenterstudie nur teilweise bestätigt werden [Steinberg KP: New Engl J Med 2006; 354:1533]. Neuerdings wird wieder das Konzept verfolgt, Glucocorticoide bei ‚frühem’ ALI/ARDS, jetzt jedoch in niedriger Dosierung und länger, zu applizieren [Confalonieri M: Am J Resp Crit Care Med 2005; 171:242; Meduri GU: Chest 2007; 131:954].

Rationale für die Therapie mit ‚niedrig’ dosierten Glucocorticoiden

Die Frühphase des ALI/ARDS ist gekennzeichnet durch eine exazerbierte pulmonale Inflammation mit Schädigung der alveolo-kapillären Barriere; im weiteren Verlauf ist die gesteigerte Fibroproliferation charakteristisch. Die Dynamik der inflammatorischen Reaktion hat prognostische Relevanz. Verlaufsstudien zeigten, dass Patienten ohne Verbesserung der pulmonalen Funktion in der ersten Woche in der broncho-alveolären Lavage persistierend hohe Marker der Inflammation, der alveolo-kapillären Störung und Fibroproliferation aufwiesen und eine höhere Letalität hatten [Meduri GU: Intensive Care Med 2008; 34:61].