Verbessert regionale Zitratantikoagulation bei CVVH das Überleben?

Die regionale Zitratantikoagulation wurde 1983 erstmals als alternatives Verfahren für die intermittierende Hämodialyse bei Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko beschrieben (Pinnick RV, N Engl J Med.1983; 308:258). Es brauchte jedoch fast ein weiteres Jahrzehnt, bis Zitrat auch für kontinuierliche Verfahren (CRRT) zum Einsatz kam (Ward DM, Kidney Int 1993; Suppl 41:S237). Trotz des gleichen Prinzips unterscheidet sich der Einsatz bei kontinuierlichen Verfahren doch substantiell darin, dass die kontinuierliche Zufuhr von Zitrat wesentlich stärkere Auswirkungen auf den Säurebasenhaushalt der Patienten hat und diesbezüglich in einem höheren Ausmaß von der Leberfunktion beeinflusst wird. Da jedes der kontinuierlichen Verfahren CVVH, CVVHD und CVVHDF darüber hinaus unterschiedliche physikochemische Charakteristiken aufweist, existiert bislang auch kein standardisiertes Verfahren für die regionale Zitratantikoagulation in der CRRT. Während für die CVVHDF bereits einige Protokolle publiziert wurden (z.B. Tolwani AJ, Clin J Am Soc Nephrol. 2006; 1:79) gab es bislang für die CVVH nur wenige Untersuchungen. Oudemans-van-Straaten und Mitarbeiter aus Amsterdam entwickelten nun ein standardisiertes Protokoll für CVVH im Postdilutionsmodus und überprüften nun anhand einer Studie die Sicherheit und die Effektivität dieses Protokolls bei relativ hohen Flüssigkeitsumsätzen (2-4 L/h).

In dieser randomisierten, unverblindeten Studie an 215 Patienten wurde die regionale Zitratantikoagulation mit der Antikoagulation durch Nadroparin, einem niedermolekularen Heparin, als Standard verglichen. Interessanterweise erbrachte die Studie nicht, wie erwartet und in einer anderen kleinen Studie beschrieben (Monchi, Intensive Care Med 2004; 30:260), deutliche Vorteile in der Filterlaufzeit. Die mediane Filterlaufzeit betrug 26 (Nadroparin) bzw. 27 Stunden (Zitrat). Auch im Hinblick auf Blutungsereignisse bzw. die Gabe von Blutprodukten ergaben sich trotz tendenziell geringerer Häufigkeit in der Zitratgruppe keine signifikanten Unterschiede. Allerdings war die Anzahl der Behandlungsunterbrechungen in der Nadroparingruppe viermal größer als in der Zitratgruppe und diese Patienten zeigten dann auch eine deutlich höhere Letalität.