Neue und alte Aspekte zur Infusionstherapie bei akutem Nierenversagen

Einleitung

Aufgrund der Heterogenität des akuten Nierenversagens (ANV) präsentiert sich der Patient zum Zeitpunkt der Therapieeinleitung in unterschiedlichen „Flüssigkeitszuständen“ des Extra- und Intrazellulärraums. Diese „Flüssigkeitszustände“ entscheiden aber ob und wie viel, sowie welche Art von Flüssigkeit einem solchen Patienten verabreicht werden sollte. Die Frage nach dem, was und wie viel infundiert werden sollte, wird vor allem in der anästhesiologischen bzw. intensivmedizinischen, weniger jedoch in der nephrologisch-internistischen Literatur diskutiert. Für den Internis­ten sind diese Patienten jedoch nicht repräsentativ, weshalb gesonderte Überlegungen zur Genese und Flüssigkeitstherapie des ANV beim internistischen Patienten anzustellen sind. Überlegungen zur Infusionstherapie sollten spätestens im Stadium „risk“ nach den RIFLE-Kriterien angestellt werden.

Definitionen

Von großer Bedeutung ist, ob ein Flüssigkeits- und/oder Volumenmangel bzw. -Überschuss vorhanden ist. Ein Flüssigkeitsmangel bezeichnet den Verlust von extrazellulärer Flüssigkeit, während ein Volumenmangel sich auf einen Verlust im intravasalen Flüssigkeitsraum bezieht. Zusätzlich sollten auch noch Überlegungen zu Veränderungen des Gesamtkörperwassers (Osmolalitätshaushalt-Hypo/Hypernatriämie) vor Therapiebeginn angestellt werden (nach Zander R, Flüssigkeitstherapie 2. Auflage 2009).

Der internistische Patient mit akutem Nierenversagen

Der typische ältere internistische Patient präsentiert sich oft im, früher als prärenal bezeichneten Zustandsbild des ANV. Diese Erkrankung enthält jedoch viele Facetten, welche in die Therapie einfließen müssen. Besteht ein Volumenmangel, also ist in seiner schwersten Form der Patient scho­ckiert? Besteht „nur“ ein Flüssigkeitsmangel (z.B. durch Diarrhö), der den Patienten noch nicht hämodynamisch beeinträchtigt, aber aufgrund von Komorbiditäten oder aktueller Medikation dennoch in das ANV manövriert? Der Übergang von Flüssigkeitsmangel in Volumenmangel ist bei den typischen internistischen Patienten mit Verlust von Extrazellularflüssigkeit oder im Vergleich zu Plasma hypotoner Lösungen wie Schweiß fließend. Im Gegensatz dazu spricht die anästhesiologische Literatur zumeist von blutenden Patienten.Ob ein Patient aufgrund eines Volumenmangels ein ANV erleidet, ist auch von der Autoregulationskapazität der renalen Perfusion abhängig, welche von Faktoren wie Arte­rioskle­rose sowie Medikation (ACE-Hemmer) beeinflusst wird. Ist diese gestört, kann selbst bei mittleren arteriellen Blutdruckwerten über 85 mmHg keine ausreichende glomeruläre Filtrationsrate erzielt werden (Abuelo JG, N Engl J Med 357:797-807, 2007). Ein entscheidender Punkt für die Flüssigkeits- und Volumentherapie beim internistischen Patienten ist das Vorhandensein bzw. die Ausprägung einer Herzinsuffizienz, ein Zustand der per se mit einem (relativen) Volumenmangel bei hohem Extrazellulärvolumen assoziiert ist.

Ein anderer internistischer Patiententyp zeigt Zeichen der Hypervolämie und/oder des Flüssigkeitsüberschusses als initiales Symptom. Diese Patienten leiden oft an einer chronischen renalen Vorschädigung oder unter einem primär oligurischen ANV, z.B. medikamentös-toxischer Genese. Die Infusionstherapie bei diesen Patienten muss in Betracht ziehen, eine weitere Flüssigkeitsakkumulation zu verhindern.