Das Syndrom der thrombotischen Mikroangiopathien (TMA):

Thrombotische Mikroangiopathien (TMA) umfassen eine Vielzahl von unterschiedlichen Erkrankungen, die prinzipiell alle Organsysteme erfassen können und deren gemeinsamer Nenner eine Ähnlichkeit der pathologischen Veränderungen in der Niere darstellt. Dazu zählen die Fibrinakkumulation in den arteriellen Lumina, Arteriolen und glomerulären Kapillaren. Lichtmikroskopisch weisen TMA Fibrin- und Thrombozytenakkumulationen in einigen oder vielen Glomeruli auf. Bei schon fortgeschrittener Erkrankung kommt es schließlich zu Ischämiezeichen und zum Kapillarenkollaps. Zudem zeigen die Arteriolen eine muskuläre Hypertrophie und mukoide Intimaverdickung mit konsekutiver Lumeneinengung („Zwie­belschalenmuster“). Ultrastrukturell findet man oft neben dem subendothelial abgelagerten Fibrin auch „eingefangene“ Erythrozyten, Elektronenmikroskopisch nachweisbare dichte Ablagerungen wie Immunkomplexe finden sich jedoch nicht. Histopathologisch sind die renalen Läsionen der diversen ätiopathogenetisch unterschiedlichen TMA morphologisch ähnlich, sodass sich aufgrund des his­tologischen Bildes keine Rückschlüsse auf die jeweilige Ursache der TMA ziehen lassen.

Pathogenetisch beruht dieses pathologische Bild zum einen auf einer überschießenden Endothelaktivierung, Fibrinakkumulation sowie Thrombozytenaktivierung und -akkumulation, welche zusammen ein Netz bilden, in welchem sich Erythrozyten fangen und dort auch lysieren.

Laborchemisch bieten TMA deshalb in der Regel ein typisches Bild. Der Thrombozytenverbrauch führt zu einer typischen Thrombopenie, die mitunter sehr ausgeprägt sein kann (z. B. beim TTP < 10.000/µl, s.u.), die lokale Hämolyse führt zu einer coombs-negativen hämolytischen Anämie, die Haptoglobin komplett zum Verschwinden bringen kann, sowie einem konsekutiven Anstieg von LDH, mitunter einem Anstieg des indirekten Bilirubins sowie der Retikulozyten im Differentialblutbild („Polychromatophilie“). Die spezielle Hämolyse führt im Blutausstrich zu den pathognomischen Fragmentozyten („Schistozytose“). Wichtig ist zur differentialdiag­nostischen Abgrenzung von z. B. sys­temisch inflammatorischen Syndromen oder einer Sepsis, die mit einer disseminierten intravaskulären Koa­gulation (DIC) vergesellschaftet sind, dass die TMA in aller Regel nicht mit einer Beeinträchtigung der plasmatischen Gerinnung einhergeht. Bei Nierenbeteiligung v. a. bei HUS ist ein Anstieg der Nierenretentionsparameter zu verzeichnen.