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Der Fehler im Detail

Medikamentenzubereitung auf der Intensivstation


Do centrally pre-prepared solutions achieve more reliable drug concentrations than solutions prepared on the ward?

Dehmel C, Braune SA, Kreymann G, et al.                                                                                                     Intensive Care Med 2011; 37:1311-6

Pharmacy of the University Medical Center Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Germany.


Spätestens seit der Arbeit von Yoel Donchin aus dem Jahre 1995 wissen wir, dass auf Intensivstationen häufig menschliche Fehler auftreten, die zu einem großen Anteil Problemen in der Kommunikation zuzuordnen sind  (Donchin Y, Crit Care Med 1995; 23:294). Die Intensivmedizin ist durch ihre Komplexität, sowohl die Patienten wie die durchgeführten Therapien betreffend anfällig für Fehler und unerwünschte Ereignisse (Rall M, Intensivmed 2009; 46:318).

Eine Untersuchung in 21 niederländischen Kliniken ergab, dass im Jahr 2004 fast 6% von 1,3 Millionen Patienten durch Fehler im Krankenhaus zu Schaden kamen (Sheldon T, BMJ 2007; 334:925, Valentin A, Dtsch Ärztebl 2009; 196:A-771). Eine multinationale Studie zur Erfassung von Indikatorereignissen (SEE, „sentinel events evaluation“) dokumentierte auf 205 Intensivstationen pro 100 Patiententage 38,8 unvorhergesehene Ereignisse (Valentin A, Intensive Care Med 2006; 32:1591). Diese wurden in fünf Kategorien eingeteilt:

  • Zugänge und Dränagen
  • artifizieller Atemweg
  • Geräte
  • Umgang mit Alarmen
  • Medikation


Die Ergebnisse dieser Studie zeigten eine Fehlerrate bei der Medikamentenverordnung oder Medikamentenverabreichung von 10,5 auf 100 Patiententage. In einer nachfolgenden Untersuchung untersuchte die gleiche Arbeitsgruppe um Andreas Valentin gezielt Medikationsfehler (Valentin A, BMJ 2009; 338:b814). Von 1328 Patienten waren 441 Patienten von insgesamt 831 Medikationsfehlern betroffen. Die häufigsten Fehler waren Arzneimittelgaben zum falschen Zeitpunkt (n=386), versäumte Arzneimittelgaben (n=259), falsche Dosierung (n=118), falsche Medikamente (n=61) und falscher Applikationsweg (n=37). Die meisten Fehler ereigneten sich bei der Gabe von antimikrobiellen Substanzen, Beruhigungs- und Schmerzmitteln.

Die Herstellung parenteraler Infusionslösungen auf der Intensivstation ist ein sehr komplexer Prozess, der viele Fehlermöglichkeiten bietet. Die manuelle Zubereitung einer solchen Lösung durch das Pflegepersonal oder Ärzte ist hierbei ein sicherlich hochanfälliger Prozess. Minimale Abweichungen in der Perfusorkonzentra­­tion von z. B. vasoaktiv wirkenden Subs­tanzen wie Noradrenalin können er­hebliche klinische Auswirkungen erlangen.

Eine automatisierte Zubereitung dieser Lösungen durch die Apotheke eines Krankenhauses kann möglicherweise Fehler vermindern. Die vorliegende Monocenterstudie vergleicht in einem prospektiven Ansatz die Konzentration manuell hergestellter Infusionslösungen auf der Intensivstation mit automatisiert hergestellten Lösungen der Universitätsapotheke (Dehmel C, Intensive Care Med 2011; 10.1007/s00134-011-2230-4).

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Tags: intensiv-news medikamente fehler 

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