MERINO Trial:

Ein wichtiges Ziel von Antibiotic Stewardship ist das Einsparen von Carbapenemen. Dies darf jedoch nicht zu Lasten des Therapieerfolges gehen. Einerseits die Notwendigkeit des restriktiven Einsatzes von Carbapenemen und andererseits die Gefahr, das Behandlungsergebnis durch die Auswahl eines Antibiotikum mit einem zu schmalen Wirkspektrum zu gefährden – dass dies zunehmend eine Entscheidung zwischen Skylla und Charybdis ist, hat die MERINO Studie gezeigt (Harris PNA; JAMA 2018; 320:984).

Bis 2013 wurden nach EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) bei Nachweis eines ESBL-Resistenz-Phänotyps (= Resistenz gegen Cefotaxim oder Ceftriaxon) nicht nur die genannten Drittgenerationscephalosporine (Leitsubstanzen), sondern auch Penicillin/Beta-Laktamase-Kombinationen (z. B. Piperacillin/Tazobactam (Pip/Taz) als „resistent“ berichtet, obwohl ein großer Anteil der derzeit bekannten ESBL-Enzyme (> 400) in vi­tro sensibel gegen Pip/Taz getestet wird. Insbesondere die in Deutschland häufigen ESBL der Klasse A von Typ CTX-M werden durch Clavulansäure und Tazobactam gehemmt.

Hintergrund dieser alten EUCAST-Empfehlung waren folgende Bedenken:

• Der Inokulum-Effekt: Bei der Resis­tenztestung wird eine Bakterienlösung mit einer Dichte von 105 Kolonie-bildenden Einheiten (KBE/ml) eingesetzt. Bei höheren Dichten (108-11 KBE/ml) nimmt die Wirksamkeit von Pip/Taz – wahrscheinlich durch einen Verbrauch des Beta-Laktamase-Inhibitors – ab.

• Die mögliche Präsenz von AmpC Beta-Laktamasen, die nicht durch Tazobactam gehemmt werden. Sie können bei bestimmten Spezies (Enterobacter spp., Proteus spp., Citrobacter ssp.) zusätzlich zu anderen ESBL-Enzymen im Bakterium vorkommen.

• Fehlende klinische Daten zur Wirksamkeit von Pip/Taz bei ESBL und PK/PD-Studien, die zeigen, dass die übliche Dosierung und Applikationsart ausreicht.