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Volumentherapie in der Frühphase der Sepsis und nachher:

Wann, wieviel?


Restricting volumes of resuscitation fluid in adults with septic shock after initial management: The CLASSIC randomised, parallel-group, multicentre feasibility trial. 

Hjortrup PB, Haase N, Bundgaard H, Thomsen SL, Winding R, Pettilä V, Aaen A, et al.               Intensive Care Med 2016; 42:1695-1705

Association of fluid resuscitation initiation within 30 minutes of severe sepsis and septic shock recognition with reduced mortality and length of stay.

Leisman D, Wie B, Doerfler M, Bianculli A, Ward MF, Akerman M,                                                             Ann Emerg Med 2016; 68:298-311
D‘Angelo JK, Zemmel D‘Amore JA


Der Patient im septischen Schock benötigt Volumen – schnell und in ausreichender Menge (Rhodes A; Intensive Care Med 2017; e-pub).

Die „ausreichende“ Menge variiert zwischen 25-30 ml/kg KG/h und soll vor allem der Pathophysiologie eines relativen Volumenmangels Rechnung tragen, der eine Hauptursache der Kreislaufinsuffizienz des septischen Schocks ist (Angus DC; N Engl J Med 2013; 369:840).

Die Erhöhung der kapillaren Permeabilität sowohl für Wasser als auch für höhermolekulare Substanzen führt zu einer Verschiebung von Flüssigkeit in das Interstitium (Marx G; Crit Care Med 2006; 34:3005); je länger das Kapillarleck („capillary leak“) anhält, desto höher molekular werden diese Subs­tanzen, die nicht im Gefäßsystem verbleiben (Angus DC; N Engl J Med 2013; 369:840).

Die resultierende Vorlastsenkung senkt Herzzeitvolumen und damit das Sauerstoffangebot (DO2) an die peripheren Organe, die folgend akut insuffizient werden.

Neben der initialen Studie von Rivers et al., die den Effekt eines 6-Stunden-Fensters untersuchten (Rivers E; N Engl J Med 2001; 345:1368), haben Lee und Kollegen eindrücklich nachgewiesen, dass auch innerhalb dieses Fensters Zeit einen entscheidenden Faktor einnimmt: Patienten, die in den ersten drei Stunden nach Auftreten des septischen Schocks mehr Volumen erhielten als die Kontrollen, hatten eine niedrigere Letalität (Lee SJ; Chest 2014; 146:908).

Nach dieser Phase der volume resuscitation allerdings ist dieser Effekt auf die Vorlast umstritten: Zwar ist die Höhe der Positivbilanz ein prognostischer Faktor für ein schlechteres Outcome (Boyd JH; Crit Care Med 2011; 39:259), allerdings ist nicht untersucht, ob dies auf eine Volumenüberladung (also ein Überangebot) oder auf eine größere Erkrankungsschwere mit der Notwendigkeit eines solchen (gerechtfertigten) Flüssigkeitsangebotes zurückzuführen ist. Zudem sind Organe wie die Niere von einer Volumenüberladung gefährdet, da sie durch eine Kapsel umgeben sind, die bei Schwellung des Parenchyms einen Widerstand entgegensetzt (Prowle JR; Nat Rev Nephrol 2014; 10:37).

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Tags: intensiv-news sepsis volumentherapie 

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