INTENSIV-News
Fluid resuscitation in septic shock: A positive fluid balance
and elevated central venous pressure are associated with increased
mortality.
Boyd JH, Forbes J, Nakada TA, et al. Crit Care Med 2011; 39:259-65
University
of British Columbia Critical Care Research Laboratories, Heart + Lung
Institute, St Paul's Hospital, Vancouver, British Columbia, Canada.
OBJECTIVE:
To determine whether central venous pressure and fluid balance after
resuscitation for septic shock are associated with mortality.
DESIGN: We conducted a retrospective review of the use of intravenous fluids during the first 4 days of care.
SETTING: Multicenter randomized controlled trial.
PATIENTS:
The Vasopressin in Septic Shock Trial (VASST) study enrolled 778
patients who had septic shock and who were receiving a minimum of 5 μg
of norepinephrine per minute.
INTERVENTIONS: None.
MEASUREMENTS
AND MAIN RESULTS: Based on net fluid balance, we determined whether
one's fluid balance quartile was correlated with 28-day mortality. We
also analyzed whether fluid balance was predictive of central venous
pressure and furthermore whether a guideline-recommended central venous
pressure of 8-12 mm Hg yielded a mortality advantage. At enrollment,
which occurred on average 12 hrs after presentation, the average fluid
balance was +4.2 L. By day 4, the cumulative average fluid balance was
+11 L. After correcting for age and Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation II score, a more positive fluid balance at both at 12 hrs and
day 4 correlated significantly with increased mortality. Central venous
pressure was correlated with fluid balance at 12 hrs, whereas on days
1-4, there was no significant correlation. At 12 hrs, patients with
central venous pressure <8 mm Hg had the lowest mortality rate
followed by those with central venous pressure 8-12 mm Hg. The highest
mortality rate was observed in those with central venous pressure >12
mm Hg. Contrary to the overall effect, patients whose central venous
pressure was <8 mm Hg had improved survival with a more positive
fluid balance.
CONCLUSIONS: A more positive fluid balance both early
in resuscitation and cumulatively over 4 days is associated with an
increased risk of mortality in septic shock. Central venous pressure may
be used to gauge fluid balance ≤ 12 hrs into septic shock but becomes
an unreliable marker of fluid balance thereafter. Optimal survival in
the VASST study occurred with a positive fluid balance of approximately 3
L at 12 hrs.
Bis vor wenigen Jahren bestand einer der Leitgedanken der
Infusionstherapie, eine großzügige Volumentherapie vorzunehmen, einen
Patienten möglichst „feucht“ zu fahren, um den Kreislauf zu optimieren,
die Organfunktionen und insbesondere die Nierenfunktion
aufrechtzuerhalten. Inzwischen wurde zunächst vorwiegend in der
operativen Medizin und Traumatologie eindrücklich gezeigt, dass eine
„liberale“ Volumengabe zu einer erhöhten Komplikationsrate führt
(Beispiel Brandstrup B; Ann Surg 2003; 238:641). Heute ist eine
restriktive Volumentherapie wichtiger Bestandteil des Konzeptes der
„fast track“-Chirurgie.
Auch bei verschiedenen Gruppen von
Intensivpatienten haben verschiedene Arbeiten in den letzten zwei
Jahrzehnten den Zusammenhang einer überhöhten Volumenzufuhr und einer
ungünstigen Prognose belegt. So wurde insbesondere bei
Beatmungspatienten und bei Patienten mit akutem Nierenversagen gezeigt,
dass die Höhe der Flüssigkeitsbilanz mit der Überlebensrate negativ
korreliert (Schuller D; Chest 1991; 100:890; Buchard J; Kidney int
2009; 76:422). Zwei allerdings retrospektive Untersuchungen haben
nahegelegt, dass bei Patienten mit septischem Schock eine negative
Flüssigkeitsbilanz zu einer verbesserten Prognose führen (Rosenberg AL,
Intensive Care Med 2009; 24:35; Murphy CV; Chest 2009; 136:102).
Nunmehr
wurden in einer retrospektiven Analyse jener Patienten, die in das
Vasopressin in Septic Shock Trial (VASST) (siehe Russel JA; N Engl J
Med. 2008; 358:877) aufgenommen worden waren, der Einfluss der
Flüssigkeitsbilanz auf das 28-Tage-Überleben untersucht. Im Schnitt
betrug die Flüssigkeitsbilanz bei Aufnahme in die Studie bei etwa 4,2 l,
nach 4 Tagen bei + 11 Liter. Nach Korrektur verschiedener möglicher
Konfounder, wie Alter oder APACHE-II-Score korrelierten die Ausmaße der
positiven Flüssigkeitsbilanz sowohl nach 12 Stunden als auch nach 4
Tagen unabhängig mit dem Überleben (Abbildung).
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Tags: intensiv-news volumen
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