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(Zu viel) Volumen schadet


Fluid resuscitation in septic shock: A positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality.

Boyd JH, Forbes J, Nakada TA, et al.                                                                                                                         Crit Care Med 2011; 39:259-65

University of British Columbia Critical Care Research Laboratories, Heart + Lung Institute, St Paul's Hospital, Vancouver, British Columbia, Canada.

OBJECTIVE: To determine whether central venous pressure and fluid balance after resuscitation for septic shock are associated with mortality.
DESIGN: We conducted a retrospective review of the use of intravenous fluids during the first 4 days of care.
SETTING: Multicenter randomized controlled trial.
PATIENTS: The Vasopressin in Septic Shock Trial (VASST) study enrolled 778 patients who had septic shock and who were receiving a minimum of 5 μg of norepinephrine per minute.
INTERVENTIONS: None.
MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: Based on net fluid balance, we determined whether one's fluid balance quartile was correlated with 28-day mortality. We also analyzed whether fluid balance was predictive of central venous pressure and furthermore whether a guideline-recommended central venous pressure of 8-12 mm Hg yielded a mortality advantage. At enrollment, which occurred on average 12 hrs after presentation, the average fluid balance was +4.2 L. By day 4, the cumulative average fluid balance was +11 L. After correcting for age and Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II score, a more positive fluid balance at both at 12 hrs and day 4 correlated significantly with increased mortality. Central venous pressure was correlated with fluid balance at 12 hrs, whereas on days 1-4, there was no significant correlation. At 12 hrs, patients with central venous pressure <8 mm Hg had the lowest mortality rate followed by those with central venous pressure 8-12 mm Hg. The highest mortality rate was observed in those with central venous pressure >12 mm Hg. Contrary to the overall effect, patients whose central venous pressure was <8 mm Hg had improved survival with a more positive fluid balance.
CONCLUSIONS: A more positive fluid balance both early in resuscitation and cumulatively over 4 days is associated with an increased risk of mortality in septic shock. Central venous pressure may be used to gauge fluid balance ≤ 12 hrs into septic shock but becomes an unreliable marker of fluid balance thereafter. Optimal survival in the VASST study occurred with a positive fluid balance of approximately 3 L at 12 hrs.


Bis vor wenigen Jahren bestand einer der Leitgedanken der Infusionstherapie, eine großzügige Volumentherapie vorzunehmen, einen Patienten möglichst „feucht“ zu fahren, um den Kreislauf zu optimieren, die Organfunktionen und insbesondere die Nierenfunktion aufrechtzuerhalten. Inzwischen wurde zunächst vorwiegend in der operativen Medizin und Traumatologie eindrücklich gezeigt, dass eine „liberale“ Volumengabe zu einer erhöhten Komplikationsrate führt (Beispiel Brandstrup B; Ann Surg 2003; 238:641). Heute ist eine restriktive Volumentherapie wichtiger Bestandteil des Konzeptes der „fast track“-Chirurgie.

Auch bei verschiedenen Gruppen von Intensivpatienten haben verschiedene Arbeiten in den letzten zwei Jahrzehnten den Zusammenhang einer überhöhten Volumenzufuhr und einer ungünstigen Prognose belegt. So wurde insbesondere bei Beatmungspatienten und bei Patienten mit akutem Nierenversagen gezeigt, dass die Höhe der Flüssigkeitsbilanz mit der Überlebensrate negativ korreliert (Schuller D; Chest 1991; 100:890; Buchard J; Kidney int 2009; 76:422). Zwei allerdings retrospektive Untersuchungen haben nahegelegt, dass bei Patienten mit septischem Schock eine negative Flüssigkeitsbilanz zu einer verbesserten Prognose führen (Rosenberg AL, Intensive Care Med 2009; 24:35; Murphy CV; Chest 2009; 136:102).

Nunmehr wurden in einer retrospektiven Analyse jener Patienten, die in das Vasopressin in Septic Shock Trial (VASST) (siehe Russel JA; N Engl J Med. 2008; 358:877) aufgenommen worden waren, der Einfluss der Flüssigkeitsbilanz auf das 28-Tage-Überleben untersucht. Im Schnitt betrug die Flüssigkeitsbilanz bei Aufnahme in die Studie bei etwa 4,2 l, nach 4 Tagen bei + 11 Liter. Nach Korrektur verschiedener möglicher Konfounder, wie Alter oder APACHE-II-Score korrelierten die Ausmaße der positiven Flüssigkeitsbilanz sowohl nach 12 Stunden als auch nach 4 Tagen unabhängig mit dem Überleben (Abbildung).

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Tags: intensiv-news volumen 

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