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Abschätzung der Vorlastabhängigkeit

Bedeutung der arteriellen Druckkurve


Dynamic changes in arterial waveform derived variables and fluid responsiveness in mechanically ventilated patients: A systematic review of the literature.

Marik PE, Cavallazzi R, Vasu T, et al.                                                                                                                         Crit Care Med 2009; 37:2642-7

Division of Pulmonary and Critical Care Medicine (PEM), Eastern Virginia Medical School, Norfolk, VA, USA.

OJECTIVE: A systematic review of the literature to determine the ability of dynamic changes in arterial waveform-derived variables to predict fluid responsiveness and compare these with static indices of fluid responsiveness. The assessment of a patient's intravascular vo­lume is one of the most difficult tasks in critical care medicine. Conventional static hemodynamic variables have proven unreliable as predictors of volume responsiveness. Dynamic changes in systolic pressure, pulse pressure and stroke volume in patients undergoing mechanical ventilation have emerged as useful techniques to assess volume responsiveness.
DATA SOURCES: MEDLINE, EMBASE, Cochrane Register of Controlled Trials and citation review of relevant primary and review articles.
STUDY SELECTION: Clinical studies that evaluated the associa­tion between stroke volume variation, pulse pressure variation and/or stroke volume variation and the change in stroke volume/cardiac index after a fluid or positive end-expiratory pressure challenge.
DATA EXTRACTION AND SYNTHESIS: Data were abstracted on study design, study size, study setting, patient population and the correlation coefficient and/or receiver operating characteristic between the baseline systolic pressure variation, stroke volume variation and/or pulse pressure variation and the change in stroke index/car­diac index after a fluid challenge. When reported, the receiver operating characteristic of the central venous pressure, global end-diastolic volume index and left ventricular end-diastolic area index were also recorded. Meta-analytic techniques were used to summarize the data. Twenty-nine studies (which enrolled 685 patients) met our inclusion criteria. Overall, 56% of patients responded to a fluid challenge. The pooled correlation coefficients between the baseline pulse pressure variation, stroke volume variation, systolic pressure variation and the change in stroke/cardiac index were 0.78, 0.72 and 0.72, respectively. The area under the receiver operating characteristic curves were 0.94, 0.84 and 0.86, respectively, compared with 0.55 for the central venous pressure, 0.56 for the global end-diastolic volume index and 0.64 for the left ventricular end-diastolic area index. The mean threshold values were 12.5 +/- 1.6% for the pulse pressure variation and 11.6 +/- 1.9% for the stroke volume variation. The sensitivity, specifi­city and diagnostic odds ratio were 0.89, 0.88 and 59.86 for the pulse pressure variation and 0.82, 0.86 and 27.34 for the stroke volume variation, respectively.
CONCLUSIONS: Dynamic changes of arterial waveform-derived variables during mechanical ventilation are highly accurate in predicting volume responsiveness in critically ill patients with an accuracy greater than that of traditional static indices of volume responsiveness. This technique, however, is limited to patients who receive controlled ventilation and who are not breathing spontaneously.


Therapiediskussionen am Bett kritisch kranker Patienten beschäftigen sich immer wieder mit der Frage, ob der Patient Volumen benötigt oder nicht im Gegenteil sogar durch die Gabe von Diuretika negativ bilanziert werden sollte. Der Intensivmediziner versucht durch Anamnese, klinische Untersuchung und Evaluation hämodynamischer Kenngrößen eine möglichst genaue Einschätzung der sogenannten Vorlastabhängigkeit zu gewinnen.  

Tatsächlich zählt die Abschätzung des Flüssigkeitshaushaltes des Patienten bzw. des Volumenbedarfs zu den schwierigsten Aufgaben in der Intensivmedizin. Keine einzelne technische Untersuchung oder laborchemische Parameter lassen diesbezüglich eine zuverlässige Aussage zu. Mit zunehmender Anzahl an Komorbiditäten kritisch kranker Patienten nimmt auch der Vorhersagewert relevanter klinischer Untersuchungsbefunde ab: Gerade der Hautturgor, die Beurteilung der Mundschleimhaut bzw. der Zunge, die Urinausscheidung und die Jugularvenenfüllung in der 45-Grad-Oberkörperhochlagerung erlauben gerade beim kardial (schwer) erkrankten Patienten nur selten eine korrekte Abschätzung des intravasalen Volumenstatus und der zentralen Hämodynamik (Janssens U; DMW 2009; 134:1287).

Das „funktionelle“ hämodynamische Monitoring versucht mit verschiedenen Techniken wie Anheben der Beine oder Infusion einer definierten Flüssigkeitsmenge („fluid challenge“) in einem Vorher-Nachher-Ansatz Aussagen über die dynamische Veränderung des Herzzeitvolumens (HZV) in Abhängigkeit von kardialen Lastveränderungen zu gewinnen. Durch eine fluid challenge soll geklärt werden, ob der Patient in der augenblicklichen klinischen Situation volumenreagibel ist (d. h., durch eine Vorlaststeigerung das HZV ansteigt) oder nicht.

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Tags: intensiv-news volumen monitoring hämodynamisch 

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