INTENSIV-News
Impact of adverse events on outcomes in intensive care unit patients.
Garrouste
Orgeas M, Timsit JF, Soufir L, et al. Crit Care Med 2008; 36:2041-7
Medical-Surgical ICU, Saint Joseph Hospital Network, Paris, France.
OBJECTIVE:
To examine the association between predefined adverse events (AE)
(including nosocomial infections) and intensive care unit (ICU)
mortality, controlling for multiple adverse events in the same patient
and confounding variables.
DESIGN: Prospective observational cohort study of the French OUTCOMEREA multicenter database.
SETTING: Twelve medical or surgical ICUs.
PATIENTS: Unselected patients hospitalized for > or = 48 hrs enrolled between 1997 and 2003.
INTERVENTION: None.
MEASUREMENTS
AND MAIN RESULTS: Of the 3,611 patients included, 1415 (39.2%)
experienced one or more AEs and 821 (22.7%) had two or more AEs. Mean
number of AEs per patient was 2.8 (range, 1-26). Six AEs were associated
with death: Primary or catheter-related bloodstream infection (BSI)
(odds ratio [OR], 2.92; 95% confidence interval [CI], 1.6-5.32), BSI
from other sources (OR, 5.7; 95% CI, 2.66-12.05), nonbacteremic
pneumonia (OR, 1.69; 95% CI, 1.17-2.44), deep and organ/space surgical
site infection without BSI (OR, 3; 95% CI, 1.3-6.8), pneumothorax (OR,
3.1; 95% CI, 1.5-6.3) and gastrointestinal bleeding (OR, 2.6; 95% CI,
1.4-4.9). The results were not changed when the analysis was confined to
patients with mechanical ventilation on day 1, intermediate severity of
illness (Simplified Acute Physiology Score II between 35 and 55), no
treatment-limitation decisions, or no cardiac arrest in the ICU.
CONCLUSION:
AEs were common and often occurred in combination in individual
patients. Several AEs independently contributed to death. Creating a
safe ICU environment is a challenging task that deserves careful
attention from ICU-physicians.
Das Thema Patientensicherheit hat in den letzten Jahren sowohl in der
öffentlichen Wahrnehmung als auch im Hinblick auf die wissenschaftliche
Aufarbeitung zunehmend an Bedeutung gewonnen. Die Intensivmedizin nimmt
in der Frage der Patientensicherheit insofern eine Sonderstellung ein,
als die ureigenste Aufgabe der Intensivmedizin in der Betreuung
besonders gefährdeter Patienten besteht. Die maximale Sicherheit für
einen Patienten unter besonders schwierigen Umständen herzustellen,
könnte durchaus als Paradigma der Intensivmedizin gesehen werden.
Wieweit dieser Anspruch in der Realität einer äußerst komplexen
Situation mit der Betreuung schwerstkranker Patienten unter Einsatz von
spezialisierten, aber gleichzeitig multiprofessionellen Teams, sowie
hochtechnologischer Verfahren verwirklicht ist, bleibt aber nach wie vor
fraglich. So zeigte etwa die multinationale Sentinel Events Evaluation
(SEE)-Studie an Intensivstationen eine Rate von 38 kritischen
Ereignissen pro 100 Patiententagen bezogen auf die Bereiche Medikamente,
Atemweg, Equipment, Katheter/Drains/Zugänge und Handling von Alarmen
(Valentin A; Intensive Care Med 2006; 32:1591).
Im Unterschied zur SEE-Studie und vielen anderen Arbeiten zu Fehlern in
der Intensivmedizin fokusiert die nun vorliegende Studie von Orgeas und
Mitarbeitern ausschließlich auf Ereignisse, die bei einem Patienten
einen Schaden (temporär oder permanent) verursacht haben. In die
Definition dieser „adverse events“ wurden allerdings nicht nur
Ereignisse im Prozessablauf, sondern auch Surrogatparameter, nämlich
Intensivstations-assoziierte Infektionen, aufgenommen. In einer Kohorte
von 3611 Patienten aus 12 französischen Intensivstationen wurde bei 39%
der Patienten zumindest ein Ereignis registriert, im Mittel betrug die
Zahl der Ereignisse 2.8 pro Patient. Die häufigsten Ereignisse waren:
Nosokomiale Pneumonie (12% aller Patienten), Harnwegsinfekt (9% aller
Patienten), positive Blutkultur (7% aller Patienten), ungeplante
Extubation (7% aller Patienten), Herzkreislaufstillstand (6% aller
Patienten).
Wichtig ist festzuhalten, dass nicht Ereignisse erfasst wurden, die als
mögliche Komplikation des Verlaufs einer Erkrankung interpretiert werden
konnten, sondern ausschließlich Ereignisse, die mit medizinischen
Handlungen verknüpft und unabhängig vom grundlegenden Status des
Patienten auftraten. Wieweit hier tatsächlich eine Differenzierung
möglich war, ist ein fraglicher Punkt in dieser Studie. In einem
komplexen statistischen Verfahren wurde in einem zweiten Schritt der
Einfluss der erfassten Ereignisse auf die Krankenhausmortälität
berechnet. Dazu wurden jeweils Paare von Patienten aus je einem
Überlebenden und einem Verstorbenen nach vordefinierten Kriterien
gebildet. Dabei zeigte sich, dass nach entsprechender Berücksichtigung
anderer Einflussgrößen drei Typen von nosokomialen Infektionen (positive
Blutkultur, Pneumonie, Wundinfektion) und zwei iatrogene Ereignisse
(Pneumothorax, gastrointestinale Blutung) mit einem erhöhten
Mortalitätsrisiko einhergingen. Das Auftreten eines Pneumothorax nach
Setzen eines zentralvenösen Zugangs bzw. nach Punktion der Pleura war
etwa mit einer Erhöhung des Risikos, im Krankenhaus zu versterben, auf
das 1,7-fache verbunden.
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