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Effects of Prostacyclin on the Pulmonary Vascular Tone and Cardiac Contractility of Patients With Pulmonary Hypertension Secondary to End-Stage Heart Failure


Effects of Prostacyclin on the Pulmonary Vascular Tone and Cardiac Contractility of Patients With Pulmonary Hypertension Secondary to End-Stage Heart Failure

Gilles Montalescot, Gérard Drobinski, Philippe Meurin et al.                                                                              Am J Cardiol 1998; 82:749-755

Long-term administration of prostacyclin (PGI2) improves the hemodynamic state, symptoms, and survival in patients with primary pulmonary hypertension, but it increases mortality in patients with heart failure despite obvious hemodynamic benefits when it is given acutely. We evalueted the mechanisms of action of PGI2 in patients with failure and secondary pulmonary hypertension. Nineteen patients with end-stage heart failure and pulmonary hypertension, all candidates for heart transplantation, underwent right- and left sided cardiac catheterization with micromanometer-tipped catheters and were tested for PGI2 at incremental doses. PGI2 infusion significantly improved pulmonary hemodynamics with a 47% reduction in pulmonary vascular resistance (p = 0.0003) and a doubling of pulmonary artery compliance (p < 0.0001), reflecting improvement in pulmonary vascular tone. The dose of PGI2 necessary to reach this hemodynamic effect correlated significantly to the baseline severity of pulmonary artery compliance (r = 0.54, p = 0.01). Furthermore, PGI2 produced a significant positive inotropic effect (contractile element maximum velocity increased from 1.10 ± 0.09 to 1.33 ± 0.13 circ/s, p < 0.009). The hemodynamic effects of PGI2 infusion were independent of the plasma and urinary levels of endogen prostaglandins. Thus, PGI2 at therapeutic doses exerts a positive inotropic effect in patients with heart failure, which may explain the increased mortality rate observed with the long-term use of PGI2 in this type of patient. The spectacular acute benefits on right ventricular afterload, however, may be useful in unstable patients with heart failure and secondary pulmonary hypertension or in transplanted patients with acute right ventricular failure of the donor heart.


In der Arbeit von Montalescot et al. (1) wurde im klinischen Versuch eine positiv inotrope Wirkung von Prostacyclin gefunden. Dieses Ergebnis wird von den Autoren mit den negativen Auswirkungen von Flolan (Prostacyclin) in der FIRST Studie (2) assoziiert. ("The negative effects observed in the FIRST may now be compared to the pattern of increased mortality with other positive inotropic agents such as dobutamine, enoximone, milrinone and xamoterol.")

Positiv inotrope Wirkungen wurden aber auch bei Prostaglandin E1 gefunden, sowohl klinisch (3) als auch im Tierexperiment (4). Man könnte daraus den voreiligen Schluß ziehen, daß die Prostaglandine ganz generell aufgrund dieser theoretischen Wirkkomponente die Mortalität der Herzinsuffizienz fördern. Für eine Reihe von positiv inotropen Substanzen ist längst bekannt, daß sie bei Langzeitanwendung diese negative Wirkung haben, möglicherweise indem sie den Myokardschaden durch Überstimulation vergrößern. Andererseits aber verbessern sie Symptome und Belastbarkeit, senken den Füllungsdruck der Ventrikel und steigern ihre Auswurfleistung. Das hat dazu geführt, daß einige von ihnen trotzdem als intravenöse Überbrückungstherapie zur Herztransplantation mit Erfolg verabreicht werden. Mit Prostaglandin E1 wurden dem Dobutamin vergleichbare hämodynamische Wirkungen gefunden. (5, 6)
Klinische prospektive Studien mit chronischer Anwendung von Prostaglandinen in der Herzinsuffizienz sind allerdings rar. Vor kurzem kam eine größere Studie mit Prostaglandin E1, Prostacyclin und Dobutamin zum Abschluß. Es war aber unmöglich, den Prostacyclinarm aufrechtzuerhalten, da keiner der im ersten Studienabschnitt inkludierten Patienten die Studienziele erfüllte. Im Gegensatz zum Prostacyclin wurde unter Prostaglandin E1 in unserer Erfahrung nicht nur weniger oft das Studienziel verfehlt als unter Dobutamin, es gab auch keinen Anhaltspunkt für eine Gefährdung der Patienten im Sinne einer intropen Überbeanspruchung (7). Der FIRST Studie zum Trotz finden wir in der Arbeit von Montalescot et al. am Ende der Diskussion die folgende etwas überraschende Therapieempfehlung. ("PGI2 may also be the drug of choice in more unstable patients awaiting heart transplantation.")

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Tags: intensiv-news kardiologie herzinsuffizienz prostaglandine 

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