INTENSIV-News
Effects of Prostacyclin on the Pulmonary Vascular Tone and Cardiac
Contractility of Patients With Pulmonary Hypertension Secondary to
End-Stage Heart Failure
Gilles Montalescot, Gérard Drobinski, Philippe Meurin et al. Am J Cardiol 1998; 82:749-755
Long-term administration of prostacyclin (PGI2) improves the hemodynamic state, symptoms, and survival in patients with primary pulmonary hypertension, but it increases mortality in patients with heart failure despite obvious hemodynamic benefits when it is given acutely. We evalueted the mechanisms of action of PGI2 in patients with failure and secondary pulmonary hypertension. Nineteen patients with end-stage heart failure and pulmonary hypertension, all candidates for heart transplantation, underwent right- and left sided cardiac catheterization with micromanometer-tipped catheters and were tested for PGI2 at incremental doses. PGI2 infusion significantly improved pulmonary hemodynamics with a 47% reduction in pulmonary vascular resistance (p = 0.0003) and a doubling of pulmonary artery compliance (p < 0.0001), reflecting improvement in pulmonary vascular tone. The dose of PGI2 necessary to reach this hemodynamic effect correlated significantly to the baseline severity of pulmonary artery compliance (r = 0.54, p = 0.01). Furthermore, PGI2 produced a significant positive inotropic effect (contractile element maximum velocity increased from 1.10 ± 0.09 to 1.33 ± 0.13 circ/s, p < 0.009). The hemodynamic effects of PGI2 infusion were independent of the plasma and urinary levels of endogen prostaglandins. Thus, PGI2 at therapeutic doses exerts a positive inotropic effect in patients with heart failure, which may explain the increased mortality rate observed with the long-term use of PGI2 in this type of patient. The spectacular acute benefits on right ventricular afterload, however, may be useful in unstable patients with heart failure and secondary pulmonary hypertension or in transplanted patients with acute right ventricular failure of the donor heart.
In der Arbeit von Montalescot et al. (1) wurde im klinischen Versuch
eine positiv inotrope Wirkung von Prostacyclin gefunden. Dieses Ergebnis
wird von den Autoren mit den negativen Auswirkungen von Flolan
(Prostacyclin) in der FIRST Studie (2) assoziiert. ("The negative
effects observed in the FIRST may now be compared to the pattern of
increased mortality with other positive inotropic agents such as
dobutamine, enoximone, milrinone and xamoterol.")
Positiv
inotrope Wirkungen wurden aber auch bei Prostaglandin E1 gefunden,
sowohl klinisch (3) als auch im Tierexperiment (4). Man könnte daraus
den voreiligen Schluß ziehen, daß die Prostaglandine ganz generell
aufgrund dieser theoretischen Wirkkomponente die Mortalität der
Herzinsuffizienz fördern. Für eine Reihe von positiv inotropen
Substanzen ist längst bekannt, daß sie bei Langzeitanwendung diese
negative Wirkung haben, möglicherweise indem sie den Myokardschaden
durch Überstimulation vergrößern. Andererseits aber verbessern sie
Symptome und Belastbarkeit, senken den Füllungsdruck der Ventrikel und
steigern ihre Auswurfleistung. Das hat dazu geführt, daß einige von
ihnen trotzdem als intravenöse Überbrückungstherapie zur
Herztransplantation mit Erfolg verabreicht werden. Mit Prostaglandin E1
wurden dem Dobutamin vergleichbare hämodynamische Wirkungen gefunden.
(5, 6)
Klinische prospektive Studien mit chronischer Anwendung von
Prostaglandinen in der Herzinsuffizienz sind allerdings rar. Vor kurzem
kam eine größere Studie mit Prostaglandin E1, Prostacyclin und Dobutamin
zum Abschluß. Es war aber unmöglich, den Prostacyclinarm
aufrechtzuerhalten, da keiner der im ersten Studienabschnitt
inkludierten Patienten die Studienziele erfüllte. Im Gegensatz zum
Prostacyclin wurde unter Prostaglandin E1 in unserer Erfahrung nicht nur
weniger oft das Studienziel verfehlt als unter Dobutamin, es gab auch
keinen Anhaltspunkt für eine Gefährdung der Patienten im Sinne einer
intropen Überbeanspruchung (7). Der FIRST Studie zum Trotz finden wir in
der Arbeit von Montalescot et al. am Ende der Diskussion die folgende
etwas überraschende Therapieempfehlung. ("PGI2 may also be the drug of
choice in more unstable patients awaiting heart transplantation.")
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Tags: intensiv-news kardiologie herzinsuffizienz prostaglandine
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