HDL-Cholesterin: The good or the bad guy?

HDL-Cholesterin besteht aus einer Vielzahl von Subklassen und ist in den reversen Cholesterintransport, die Kommunikation mit verschiedenen Zelltypen und die Elimination toxischer Substanzen involviert (Abbildung 1) (v. Eckardstein A; Eur Heart J 2023; 44:1394). Dies bedeutet unter anderem den Transport von Cholesterin aus Schaumzellen atherosklerotischer Plaques zur Elimination in die Leber, die Modulation inflamma­torischer Prozesse durch Immunzellen, die Unterstützung der Integrität endothelialer Barrieren sowie die Inaktivierung toxischer Substanzen wie oxidierte Lipide. Somit erscheint die vielfach beobachtete Assoziation von niedrigen HDL-Cholesterinspiegeln mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko plausibel (Pekkanen J; N Engl J Med 1990; 322:1700).

Da trotz der Senkung des LDL-Cholesterins als effiziente Maßnahme zur Verminderung kardiovaskulärer Morbidität und Mortalität bei den untersuchten Populationen ein nicht unerhebliches Restrisiko verbleibt, lag es nahe, Maßnahmen zur Steigerung des HDL-Cholesterins zu evaluieren. Studien zur medikamentösen Anhebung des HDL-Cholesterinspiegels mit Nikotinsäure, Fibraten und CETP (Cholesteryl Ester Transfer Protein) - Inhibitoren konnten jedoch keinen kardioprotektiven Effekt belegen, in einer Studie fand sich sogar eine Steigerung der Mortalität (Barter PJ; N Engl J Med 2007; 357:2109).

Diese enttäuschenden Ergebnisse überraschten und wurden zum Teil den verwendeten Substanzen zugeschrieben. Prospektive Kohortenstudien ­konnten jedoch zeigen, dass extrem hohe HDL-Cholesterinspiegel (über 80 mg/dl) mit einer bis zu zweifach erhöhten Mortalität assoziiert sind (Madsen CM; Eur Heart J 2017; 38:2478). Die niedrigste Mortalität fand sich bei einem HDL-Cholesterinspiegel von 73 ­mg/dl bei Männern und 93 mg/dl bei Frauen (Abbildung 2). Diese Beobachtung wurde auch bei männlichen hypertensiven PatientInnen (Trimarco V; Hypertension 2022; 79:2355) und Menschen mit bekannter koronarer Herzkrankheit (Chang L; JAMA Cardiology 2022; 672) bestätigt.