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Ausgabe 5/00

L-NMMA (a nitric oxide synthase inhibitor) is effective in the treatment of cardiogenic shock.

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L-NMMA (a nitric oxide synthase inhibitor) is effective in the treatment of cardiogenic shock.

Cotter G, Kaluski E, Blatt A, et al.                                                                                                                           Circulation 2000; 101:1358-1361

Cardiology Institute, Clinical Pharmacology Research Unit, Zerifin, Israel.

BACKGROUND: The objective was to assess the safety and efficacy of L-NMMA in the treatment of cardiogenic shock.
METHODS: We enrolled 11 consecutive patients with cardiogenic shock that persisted after >24 hours from admission, despite coronary catheterization and primary percutaneous transluminal coronary revascularization, when feasible, and treatment with mechanical ventilation, intraaortic balloon pump (IABP), and high doses of catecholamines. L-NMMA was administered as an IV bolus of 1 mg/kg and continuous drip of 1 mg/kg/h for 5 hours. Treatment with catecholamines, mechanical ventilation, and IABP was kept constant throughout the study.
RESULTS: Within 10 minutes of L-NMMA administration, mean arterial blood pressure (MAP) increased from 76+/-9 to 109+/-22 mm Hg (+43%). Urine output increased within 5 hours from 63+/-25 to 156+/-63 cc/h (+148%). Cardiac index decreased during the steep increase in MAP from 2. 0+/-0.5 to 1.7+/-0.4 L/min/m2 (-15%); however, it gradually increased to 1.85+/-0.4 L/min/m2 after 5 hours. The heart rate and the wedge pressure remained stable. Twenty-four hours after L-NMMA discontinuation, MAP (+36%) and urine output (+189%) remained increased; however, cardiac index returned to pretreatment level. No adverse events were detected. Ten out of eleven patients could be weaned off mechanical ventilation and IABP. Eight patients were discharged from the coronary intensive care unit, and seven (64%) were alive at 1-month follow-up.
CONCLUSION: L-NMMA administration in patients with cardiogenic shock is safe and has favorable clinical and hemodynamic effects.

Stickoxid (NO) ist ein potenter endogener Vasodilatator, dem eine wesentliche Rolle in der Vasodilatation bei Sepsis aber auch in der Pathogenese der Herzinsuffizienz zugeschrieben wird. Die Bildung von NO aus endogenem L-Arginin wird durch sogenannte NO-Synthasen (NOS) katalysiert. NOS existieren in mehreren Isoformen und können durch Argininanaloge wie L-NMMA (N-monomethyl-L-arginine) kompetitiv inhibiert werden. Die konstitutive Form (c-NOS) kommt hauptsächlich in Endothelzellen (daher auch e-NOS genannt) vor. Ihre Aktivität ist Ca2+-abhängig und das so produzierte NO dient hauptsächlich der Aufrechterhaltung eines physiologischen Gefäßtonus. Die induzierbare Form der NO-Synthase (iNOS) kann in vielen verschiedenen Zellen u.a. Makrophagen, Hepatozyten und glatten Muskelzellen der Gefäßwand exprimiert werden. Die Aktivität der iNOS wird hauptsächlich durch Gentranskription reguliert. Nach Stimulation mit Mediatoren wie z.B. Interleukin-1 produziert sie rasch, anhaltend und Ca2+ unabhängig große Mengen von NO. Beide Formen der NOS wurden auch auf Kardiomyozyten nachgewiesen. Es konnte gezeigt werden, dass die Expression dieser Synthasen mit der LV-Funktion und der Herzfrequenz korreliert. Daher wird vermutet, dass das von der eNOS produzierte NO, eine zentrale Vasodilatation fördern soll um damit die Nachlast für den RV zu reduzieren.

Gleichzeitig führt NO aber zu einer biphasischen Kontraktilitätsantwort. Niedrige Spiegel fördern die Kontraktilität, hohe Spiegel von NO hingegen dämpfen die inotrope Antwort auf beta-adrenerge Stimuli und könnten eine Erklärung für die beobachteten cardiodepressiven Effekte von Zytokinen in der Sepsis sein. Darüberhinaus können NOS in L-Arginin depletierten Zellen Superoxid und NO generieren und damit zytotoxisch wirken.

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Tags: intensiv-news kardiologie kardiogener schock l-nmma 

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