INTENSIV-News
Restricting volumes of resuscitation fluid in adults with septic shock after initial management: The CLASSIC randomised, parallel-group, multicentre feasibility trial.
Hjortrup PB, Haase N, Bundgaard H, Thomsen SL, Winding R, Pettilä V, Aaen A, et al. Intensive Care Med 2016; 42:1695-1705
Association of fluid resuscitation initiation within 30 minutes of severe sepsis and septic shock recognition with reduced mortality and length of stay.
Leisman D, Wie B, Doerfler M, Bianculli A, Ward MF, Akerman M, Ann Emerg Med 2016; 68:298-311
D‘Angelo JK, Zemmel D‘Amore JA
Der Patient im
septischen Schock benötigt Volumen – schnell und in ausreichender Menge
(Rhodes A; Intensive Care Med 2017; e-pub).
Die „ausreichende“
Menge variiert zwischen 25-30 ml/kg KG/h und soll vor allem der
Pathophysiologie eines relativen Volumenmangels Rechnung tragen, der
eine Hauptursache der Kreislaufinsuffizienz des septischen Schocks ist
(Angus DC; N Engl J Med 2013; 369:840).
Die Erhöhung der
kapillaren Permeabilität sowohl für Wasser als auch für höhermolekulare
Substanzen führt zu einer Verschiebung von Flüssigkeit in das
Interstitium (Marx G; Crit Care Med 2006; 34:3005); je länger das
Kapillarleck („capillary leak“) anhält, desto höher molekular werden
diese Substanzen, die nicht im Gefäßsystem verbleiben (Angus DC; N Engl
J Med 2013; 369:840).
Die resultierende Vorlastsenkung senkt
Herzzeitvolumen und damit das Sauerstoffangebot (DO2) an die peripheren
Organe, die folgend akut insuffizient werden.
Neben der initialen
Studie von Rivers et al., die den Effekt eines 6-Stunden-Fensters
untersuchten (Rivers E; N Engl J Med 2001; 345:1368), haben Lee und
Kollegen eindrücklich nachgewiesen, dass auch innerhalb dieses Fensters
Zeit einen entscheidenden Faktor einnimmt: Patienten, die in den ersten
drei Stunden nach Auftreten des septischen Schocks mehr Volumen
erhielten als die Kontrollen, hatten eine niedrigere Letalität (Lee SJ;
Chest 2014; 146:908).
Nach dieser Phase der volume resuscitation
allerdings ist dieser Effekt auf die Vorlast umstritten: Zwar ist die
Höhe der Positivbilanz ein prognostischer Faktor für ein schlechteres
Outcome (Boyd JH; Crit Care Med 2011; 39:259), allerdings ist nicht
untersucht, ob dies auf eine Volumenüberladung (also ein Überangebot)
oder auf eine größere Erkrankungsschwere mit der Notwendigkeit eines
solchen (gerechtfertigten) Flüssigkeitsangebotes zurückzuführen ist.
Zudem sind Organe wie die Niere von einer Volumenüberladung gefährdet,
da sie durch eine Kapsel umgeben sind, die bei Schwellung des Parenchyms
einen Widerstand entgegensetzt (Prowle JR; Nat Rev Nephrol 2014;
10:37).
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