Sollte Hydrokortison plus Fludrokortison bei septischem Schock nur mit ambulant erworbener Pneumonie eingesetzt werden?

Der Stellenwert von Steroiden beim septischen Schock ist nach wie vor umstritten. Zwar spricht die Surviving Sepsis Campaign eine schwache Empfehlung für den Einsatz von Hydrokortison in einer Tagesdosis von 200 mg intravenös aus, doch lassen die internationalen Leitlinien viele Fragen unbeantwortet. So zum Beispiel, ob Fludrokortison zusätzlich zu Hydrokortison gegeben werden soll und ob man nur bestimmte Subgruppen mit septischem Schock mit Steroiden behandeln soll.

Eine in Frage kommende Subgruppe sind Patienten mit einem schweren Verlauf einer ambulant erworbenen Pneumonie (community-acquired pneumonia, CAP) und katecholaminpflichtigem, septischen Schock. In den vergangenen Jahren wurde immer wieder darauf hingewiesen, dass die „positiven“ randomisierten klinischen Studien (Annane D; JAMA 2002; 288:862, Annane D; ­N Engl J Med 2018; 378:809), die eine Senkung der Sterblichkeit zeigen konnten, einen besonders hohen Anteil an Patienten mit septischem Schock infolge einer Pneumonie (etwa 59%) hatten, während die „negativen“ Studien (Sprung CL; New E J Med 2008; 358:111, Venkatesh B; N Engl J Med 2018; 378:797) vorwiegend Patienten (etwa 66%) mit anderen Infektionen als Auslöser des septischen Schocks rekrutiert hatten.

Nun hat zu Beginn dieses Jahres die Gruppe um Annane eine a priori definierte Subgruppenanalyse der 2018 publizierten APROCCHSS-Studie vorgelegt (Heming N; Lancet Respir Med 2024; 12:366). Sie zeigt, dass in der Subgruppe der Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie und septischem Schock der Behandlungseffekt mit Hydrokortison plus Fludrokortison im Vergleich zu Placebo signifikant besser und deutlich ausgeprägter war (absolute Differenz 12% [!] 90-Tage-Sterblichkeit 39% versus 51%, OR 0,60, 95% CI 0,43-0,83), wohingegen beim Rest der rekrutierten Patienten mit sehr unterschiedlichen, die Sepsis auslösenden Infektionen kein Effekt der Steroide erkennbar waren.