HOCHRISIKOPATIENT:INNEN: 

LDL-C-SENKUNG MUSS FRÜH UND EFFEKTIV ERFOLGEN

„Wir haben für die lipidsenkende Therapie ausreichend Substanzen, aber wir müssen sie auch einsetzen.“

Nur 53 % der Patient:innen in Stadium 3-4 einer chronischen Nierenerkrankung (CKD) und daraus resultierendem Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse werden behandelt.

München (16.07.2024) – Bei Patient:innen mit einem hohen oder sehr hohen kardiovaskulären Risiko muss das LDL-C (Low Density Lipoprotein-Cholesterin) früh und effektiv gesenkt werden, so der Konsens der Expert:innen bei der Prevention Academy 2024* in Leipzig. Unter dem Vorsitz der Allgemeinmedizinerin Dr. Petra Sandrow, Berlin, sowie der Kardiologen Professor Dr. Ulrich Laufs, Leipzig, und Professor Dr. Dr. Stephan Schirmer, Kaiserslautern, diskutierten Expert:innen aus Klinik und Niederlassung die aktuellen Präventionsstrategien bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Im Mittelpunkt standen dabei die Fragen, welche Patient:innen ein hohes oder sehr hohes kardiovaskuläres Risiko haben und wie die optimale Therapie in der Praxis unter Zusammenarbeit verschiedener medizinischer Fachrichtungen umgesetzt werden kann.

Hochrisikopatientinnen und -patienten werden oft nicht erkannt
Anhand eines Patienten mit Hinterwandinfarkt verdeutlichten Dr. Karin Rybak, Dessau, und Dr. David Sinning, Berlin, die Versorgungslage von Hochrisikopatient:innen. „In der Anamnese des Patienten fiel auf, dass der LDL-C-Wert von 160 mg/dl (4,1 mmol/l) nicht behandelt wurde, wohingegen die Hypertonie leitliniengerecht therapiert wurde“, erläuterte Sinning. Bei einer Berechnung des 10-Jahres-Risikos für ein kardiovaskuläres Ereignis mit dem SCORE2-OP (Systematic COronary Risk Evaluation Older Persons, Alter 70–89 Jahre) ohne Berücksichtigung des Infarkts ergab sich für den 73-jährigen Patienten, Nichtraucher mit einem systolischen Blutdruck von 130 mmHG und einem Gesamtcholesterin von 220 mg/dl (5,6 mmol/l) sowie einem HDL-C von 27 mg/dl (0,6 mmol/l), ein Risiko von 16 %. „Damit qualifizierte sich dieser Patient bereits vor einem Infarkt für eine intensive Behandlung mit einem LDL-C-Zielwert von unter 55 mg/dl (1,4 mmol/l)“, resümierte Sinning. Daten zeigen, dass 50 % der Risiko- und Hochrisikopatient:innen in Deutschland keine lipidsenkende Therapie erhalten, weitere 32 % erhalten eine niedrig bis moderat dosierte Statin-Therapie.¹ Aus der Klinik entlassen wurde der Patient in Übereinstimmung mit dem Expertenkonsens zur lipidsenkenden Therapie² mit einer Kombination aus einem Statin und Ezetimib.

Ambulante Therapie: Kardiologie, hausärztliche Versorger:innen und Patient:innen in der Verantwortung
„Beim Übergang des Patienten in die ambulante Versorgung muss das individuelle Risiko des jeweiligen Patienten von stationärer Seite klar definiert werden. Doch im Entlassbrief fehlen oft wichtige Angaben zum Lipidstatus und welchen LDL-C Zielwert der Patient erreichen soll“, erklärte Rybak. Auch in der Praxis ist die Einstufung des Patienten nach seinem individuellen Risiko nicht immer optimal. Die aktuellen Guidelines zum akuten Koronarsyndrom³ geben klare Handlungsanweisungen für die Praxis vor. Trotzdem erreichten in hausärztlichen Praxen einer Umfrage zufolge nur 7 % der Hochrisikopatient:innen den Zielwert von 55 bis ≤ 70 mg/dl (1,4 bis ≤ 1,8 mmol/l).⁴ „Es ist wichtig, dass für jede Patientin und jeden Patienten ein Zielwert festgelegt und deutlich sichtbar in der Akte dokumentiert wird. Für die Kommunikation mit dem Hausarzt favorisieren wir in unserer Praxis eine modifizierte Version des Entlassbogens des DGK-Zentrums für kardiologische Versorgungsforschung⁵, in dem alle wichtigen Daten zum Lipidstatus mit Therapieempfehlungen zusammengefasst sind. Die Zielwerterreichung muss, wie in den ESC-Leitlinien zum Management des akuten Koronarsyndroms³ vorgegeben, in einem Zeitintervall von 4-6 Wochen kontrolliert und die Therapie bei Nichterreichen des Zielwertes eskaliert werden“, betonte Rybak.

Wichtige Aspekte seien die Verträglichkeit der Arzneimittel und damit verbunden die Adhärenz. Bei Statinen zeigte sich in der Langzeittherapie, dass 71 % der Patient:innen die Behandlung nach 300 Tagen abgebrochen hatten. Für PCSK9(Proprotein-Convertase-Subtilisin/Kexin Typ 9)-Inhibitoren lag nach 36 Monaten die Adhärenz bei 93 % und die Persistenz mit 51 % mehr als doppelt so hoch im Vergleich zu Statinen.⁶ „Für die Therapie der Hochrisikopatienten trägt der niedergelassene Bereich die Hauptverantwortung. Aber eine gute Zusammenarbeit mit den Kliniken und natürlich mit den Patientinnen und Patienten als unseren wichtigsten Partnern ist notwendig, um die individuell passende Therapie zu finden. Wir haben für die lipidsenkende Therapie ausreichend Substanzen, aber wir müssen sie auch einsetzen“, forderte Rybak.

Lipidsenkende Therapie: Zielwertorientiert eskalieren
„Was machen wir in der Praxis?“ Damit stellte Prof. Dr. Dr. Stephan Schirmer, Kaiserslautern, die zentrale Frage der lipidsenkenden Therapie. „Wir schätzen das Risiko der Patientinnen und Patienten ab. Ein sehr hohes oder hohes Risiko sprechen für ein weiteres Absenken der Lipidwerte auf 70 mg/dl (1,8 mmol/l) bzw. 55 mg/dl (1,4 mmol/l), bei einem Zweitereignis oder einem Progress der Atherosklerose bei einer guten Einstellung sogar auf 40 mg/dl (1,0 mmol/l). Für das Vorgehen ergänzt ein ESC-Konsensus-Papier² die aktuelle ESC-Leitlinie“, so Schirmer weiter. Für Hochrisikopatient:innen ist eine frühe Kombinationstherapie mit Statin und Ezetimib empfohlen. Wird der Zielwert von 70 mg/dl (1,8 mmol/l) bzw. 55 mg/dl (1,4 mmol/l) oder eine 50 %ige Reduktion des LDL-C-Wertes nicht erreicht, ist die zusätzliche Gabe von Bempedoinsäure oder einem PCSK9-Inhibitor wie z.B. Evolocumab (Repatha^®)⁷ indiziert. Für Patient:innen mit einem extrem hohen Risiko nach einem akuten Koronarsyndrom und weiteren kardiovaskulären Risiken lautet die Empfehlung, mit einer Kombinationstherapie aus Statin, Ezetimib und PCSK9-Inhibitor zu beginnen.²

„Für mich ist die FOURIER-OLE-Studie⁸,# total spannend: In der Nachbeobachtung, in der auch im vormaligen Placebo-Arm ein PCSK9-Inhibitor gegeben wurde, zeigten sich in der kontinuierlichen Behandlungsgruppe, die ca. 5 Jahre früher Evolocumab erhalten hat, reduzierende Auswirkungen auf den explorativen Endpunkt kardiovaskulärer Tod. Einen solchen Legacy-Effekt – eine dauerhafte Wirkung über den Behandlungszeitraum hinaus – wie er auch für Statine bekannt ist, gibt es nur für die Cholesterinsenkung. Das zeigt, dass wir mit einer lipidsenkenden Therapie früh beginnen müssen“ so Schirmer.

Zur Wirkung von Evolocumab zeigte die HUYGENS-Studie⁹, dass neben einer effektiven Reduktion der LDL-C-Werte in der intravaskulären Bildgebung die Dicke der fibrösen Kappe der Plaques zugenommen und der Lipidkern an Größe abgenommen hatte. „Eine dicke fibröse Kappe und ein kleiner Lipidkern sind Zeichen stabiler Plaques. Vulnerable Plaques hingegen zeigen eine dünne fibröse Kappe und einen großen Lipidkern.^10,11 Diese Plaques reißen leichter und verursachen einen Infarkt“, erläuterte Sinning.

Herz und Nieren gemeinsam betrachten
Dr. Alexander Beck, Essen, rückte das kardiorenale metabolische Syndrom in den Mittelpunkt: Bei Menschen mit Typ 2 Diabetes zeigten sich bei 16,2 % eine Periphere arterielle Verschlusskrankheit und bei 14,1 % ein Herzinfarkt.¹² Patient:innen mit chronischer Nierenerkrankung (CKD) wiesen ebenfalls atherosklerotische Veränderungen auf, die zum Erreichen des Therapieziels – der Progressionshemmung und der Reduktion des kardiovaskulären Risikos – früh erkannt werden müssen. „Die Realität sieht so aus, dass nur 53 % der Patientinnen und Patienten, die bei der Betrachtung der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) und der Albuminurie mittels UACR (Albumin-Kreatinin-Quotient im Urin) in Stadium 3-4 fallen, behandelt werden. Eine frühe Diagnose der CKD wäre bei der gemeinsamen Betrachtung der eGFR und der UACR möglich. Im frühen Stadium können wir Hausärzte die CKD gut behandeln, sodass nur rund 14 % der Patientinnen und Patienten an die Nephrologie überwiesen werden müssen“^13,14, so Beck. Trotz einer guten Therapie der CKD bleibe für die Patient:innen ein hohes Restrisiko, da auch weitere Stoffwechselprozesse berücksichtigt werden müssten, insbesondere der Lipidstoffwechsel. Gemäß der ESC-Leitlinie Dislipidämie haben CKD-Patient:innen ab einer eGFR von 30-59 ml/min/1,73 m² ein hohes und ab einer geringeren eGFR ein sehr hohes kardiovaskuläres Risiko, woraus sich LDL-C-Zielwerte von unter 70 mg/dl (1,8 mmol/l) bzw. unter 55 mg/dl (1,4 mmol/l)) ergeben.³ „Unser Ziel muss es sein, früh und zielorientiert zu therapieren. Gelingt uns das? Nein, 50 bis 60 % der Hochrisikopatientinnen und -patienten erreichen wir nicht. Wir sind als Hausärzte in einer zentralen Rolle, denn wir sind diejenigen, die die Patientinnen und Patienten sehen und alle prognoserelevanten Daten kennen. Für eine bessere Versorgung wäre es wichtig, dass die medizinischen Fachdisziplinen enger zusammenarbeiten und auch die Laborwerte der anderen Fachrichtungen betrachten. Dabei würde ein Disease Management Programm (DMP) Hochrisiko Herz-Niere helfen“, betonte Beck.

Eine Forderung, der sich Prof. Dr. Jan Kielstein, Braunschweig, anschloss. Das unterstrich er mit der Prognose, dass CKD in der Todesursachen-Statistik vom heutigen Platz 16 bis 2040 auf Platz 5 aufsteigen werde. Doch dieses Risiko sei in der Bevölkerung nicht präsent. Als Weg, Risikopatient:innen frühzeitig zu erkennen, empfahl er den „Nieren-TÜV“ bei Menschen mit Bluthochdruck, kardiovaskulären Erkrankungen und Diabetes mellitus mit zwei Komponenten: der eGFR und der UACR. Kielstein betonte, die Nephrologie sei das Fachgebiet mit den meisten Komorbiditäten und der höchsten Komplexität in der Pharmakotherapie. Daher hob er die Bedeutung der interdisziplinären Zusammenarbeit verschiedener Fachbereiche hervor, um Hochrisikopatient:innen optimal behandeln zu können.

^# Limitationen der FOURIER-OLE bestehen unter anderem in folgenden Punkten: Alle Patienten in der OLE-Phase wurden mit Evolocumab behandelt; in diesem Zeitraum gab es keinen Placebo-Arm; kardiovaskuläre Endpunkte wurden für die aktuelle Analyse präspezifiziert, aber als explorativ betrachtet; p-Werte sind nominal und nicht adjustiert für Multiplizität.

*Quelle: 3. Prevention Academy: „Umsetzung der kardiovaskulären Prävention im Alltag“ am 7. und 8. Juni 2024 in Leipzig und virtuell.

Referenzen:
1. März W, Dippel FW, Theobald K et al. Atherosclerosis. 2018;268:99-107.
2. Ray K, Reeskamp L, Laufs U et al. Eur. Heart J. 2022;43(8):830-833.
3. Byrne R, Rossello X, Coughlan J et al. Eur. Heart J. 2023;44:3720-3826.
4. Beger C, Randerath O, Despang P et al. MMW-Fortschritte der Medizin. 2023;165(S6):5-6.
5. https://dgk.org/daten/dgk-zentrum_entlassungbogen_khk_vers.01.pdf (Letzter Zugriff 13.06.2024).
6. Koenig W, Lorenz ES, Beier L et al. Clin Res Cardiol. 2024;113(6):812-821.
7. Fachinformation Repatha^®, aktueller Stand
8. Michelle L, O’Donoghue ML, Giugliano R P, Wiviott S D et al. Circulation. 2022;146(15):1109-1119.
9. Nicholls SJ, Kataoka Y, Nissen SE et al. JACC CVI. 2022;(7):1308-1321.
10. Virmani R, Kolodgie FD, Burke AP et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2000;(5):1262-75.
11. Stefanidis C, Antoniou C-K, Tsiachris D et al. J Am Heart Assoc. 2017;6(3):e005543.
12. Shah AD, Langenberg C, Rapsomaniki E, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015;(2):105-13.
13. Vassalotti JA, Centor R, Turner BJ et al. Am J Med. 2016;129:153-62 e7.
14. Levin A, Stevens PE. Kidney Int. 2014;85:49-61.

Über Repatha^® (Evolocumab)
Repatha^® (Evolocumab) ist ein Antikörper gegen PCSK9, der durch Verringerung der LDL-C-Werte das kardiovaskuläre Risiko bei Patient:innen mit bekannter, atherosklerotischer, kardiovaskulärer Erkrankung reduzieren kann. Weitere Anwendungsgebiete sind die primäre Hypercholesterinämie (homozygot bzw. homozygot familiär und nicht-familiär) und die gemischte Dislipidämie. Der PCSK9-Inhibitor ist auch für Kinder und Jugendliche ab 10 Jahren mit einer HoFH (homozygote familiäre Hypercholesterinämie) und HeFH (heterozygote familiäre Hypercholesterinämie) zugelassen.⁸

Über Amgen
Amgen ist ein global führendes unabhängiges Biotechnologie-Unternehmen, das seit über 40 Jahren besteht und heute mit etwa 27.000 Mitarbeitenden in fast 100 Ländern vertreten ist. In Deutschland arbeiten wir an zwei Standorten mit rund 650 Mitarbeitenden jeden Tag daran, Patient:innen zu helfen. Weltweit profitieren jährlich Millionen von Menschen mit schweren oder seltenen Erkrankungen von unseren Therapien. Unsere Arzneimittel werden in der Nephrologie, Kardiologie, Hämatologie, Onkologie, Knochengesundheit und bei chronisch-entzündlichen Erkrankungen eingesetzt. Neben Originalpräparaten beinhaltet unser Portfolio auch Biosimilars. Wir verfügen über eine vielfältige Pipeline.

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