Tolvaptan (JINARC^®) - neue Studiendaten zum erfolgreichen Therapiemanagement der ADPKD in Klinik und Praxis

Düsseldorf, 12. Oktober 2019 – Seit 2015 steht mit dem Vasopressin-V2-Rezeptor-antagonisten Tolvaptan (JINARC^®) das erste in Europa zugelassene Medikament für erwachsene Patienten mit ADPKD (autosomal-dominanter polyzystischer Nierenerkrankung) mit Anzeichen einer raschen Krankheitsprogression zur Verfügung.¹ Tolvaptan verlangsamt bei diesen Patienten das Nierenwachstum und reduziert den Nierenfunktionsverlust.² Auf einem von Otsuka unterstützten Symposium anlässlich der 11. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie (DGfN) stellten Experten neue Studien- und aktuelle Registerdaten zu Tolvaptan vor, diskutierten die Möglichkeiten, die dafür geeigneten Patienten zu identifizieren, und gaben Empfehlungen für ein praktikables und erfolgreiches Therapiemanagement mit Tolvaptan.

„Tolvaptan (JINARC^®) ist heute die einzige zugelassene spezifisch krankheitsmodifizierende Therapieoption zur Behandlung von erwachsenen ADPKD-Patienten mit Anzeichen einer raschen Krankheitsprogression“, erklärte Privatdozent Dr. Björn Buchholz, Erlangen. ADPKD ist die häufigste erbliche Nierenerkrankung und die vierthäufigste Ursache für Nierenversagen.³ Charakteristisch für ADPKD ist die stetige Bildung und Ausdehnung von Nierenzysten, was zu einer Zunahme des Nierenvolumens und zu einem fortschreitenden Verlust der Nierenfunktion führt, erläuterte Buchholz. „Mit Tolvaptan haben wir die Möglichkeit, die Krankheitsprogression zu verlangsamen“, so Buchholz weiter.¹ Tolvaptan hemmt selektiv die Bindung von Arginin-Vasopressin (AVP) an V2-Rezeptoren der distalen Bereiche der Nephrone sowie im Sammelrohr.¹ Die V2-Rezeptorblockade führt letztlich zur Aquarese, reduziert die Zystenbildung und verlangsamt den Verlust der Nierenfunktion.¹ JINARC^® ist zugelassen zur Behandlung erwachsener ADPKD-Patienten mit Nieren-insuffizienzstadium (CKD 1 - 4) zu Behandlungsbeginn mit Anzeichen einer raschen Krankheitsprogression.¹

Tolvaptan – Studien belegen langanhaltende Wirkung

In der Studie TEMPO 3/4 über 36 Monate mit 1.445 ADPKD-Patienten mit CKD 1 – 3 verlangsamte Tolvaptan das jährliche Nierenwachstum um 49 % und reduzierte den jährlichen Nierenfunktionsverlust um 32 %.² In der Studie TEMPO 4/4, die über weitere zwei Jahre lief, wurde bestätigt, dass der Effekt auf die Nierenfunktion erhalten bleibt.⁴ Eine Studie der US-amerikanischen Mayo-Klinik mit 97 ADPKD-Patienten, die bis zu 11,2 Jahre Tolvaptan erhalten hatten, kam ebenfalls zu diesem Ergebnis. So zeigte sich eine Einsparung der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) von 8,3 ml/min/1,73 m² über im Mittel 7,6 Jahre, entsprechend einer Δ eGFR von 1,1 ml/min/1,73 m² pro Jahr, berichtete Buchholz.⁵ Darüber hinaus bestätigte die Phase-3b-Studie REPRISE die Ergebnisse aus TEMPO 3/4 auch bei Patienten mit höheren CKD-Stadien (2 – 4) sowie bei Patienten im Alter bis zu 55 Jahren.⁶

Interessant sei laut Buchholz die Frage, inwieweit das individuelle Ansprechen auf eine Tolvaptan-Therapie vorhersehbar sei. Es zeichne sich ab, dass Copeptin im Plasma – ein Marker für Vasopressin – sich hierfür eignen könnte. Eine Post-hoc-Analyse von TEMPO 3/4 habe ergeben, dass bei Tolvaptan-Patienten, die zu Behandlungsbeginn einen hohen Copeptin-Wert aufwiesen, größere Therapieeffekte in Bezug auf ein verlangsamtes Nierenwachstum und Nierenfunktionsverlust zu verzeichnen waren als bei Patienten mit niedrigen Ausgangswerten.⁷

Der für Tolvaptan geeignete Patient ist ein „Rapid Progressor“

Eine Tolvaptan-Therapie komme für ADPKD-Patienten infrage, die ein hohes Risiko für eine rasche Krankheitsprogression haben, erklärte Prof. Thomas Benzing, Köln. Für ein schnelles Fortschreiten der Erkrankung sprächen verschiedene Prädiktoren, wie z. B. eine frühzeitige Abnahme der Nierenfunktion, eine positive Familienanamnese oder das Vorliegen einer trunkierenden PKD1-Mutation.⁸ Eine Progressionseinschätzung nur anhand der Genetik sei jedoch nicht verlässlich, betonte Benzing. Zur Identifizierung der „Rapid Progressors“ komme vor allem dem Nierenvolumen besondere Bedeutung zu, denn bei ADPKD beginne das Zystenwachstum bereits in ganz jungen Jahren. Das Gesamtnierenvolumen (total kidney volume, TKV) könne problemlos mit einem Online-Rechner aus den im MRT gemessenen Ebenen berechnet werden. Häufig lägen jedoch keine Verlaufsuntersuchungen zu TKV oder Nierenfunktion zur Beurteilung der Progression vor. Daher empfahl Benzing, das größenadjustierte TKV (htTKV) in Bezug zum Alter zu betrachten und daraus die entsprechende Mayo-Klassifizierung (Klasse 1A - 1E) abzulesen.⁹ Die Mayo-Klassen 1C, 1D und 1E weisen auf einen rasch fortschreitenden Krankheitsverlauf hin, so Benzing.⁹ „Es hat sich gezeigt, dass Patienten mit einem htTKV über 1000 ml selbst bei normaler Nierenfunktion ein hohes Risiko für eine spätere terminale Niereninsuffizienz haben“, erklärte Benzing. Ein weiterer Hinweis auf ein erhöhtes Progressionsrisiko sei zudem das frühe Auftreten von Komplikationen – arterielle Hypertonie, Makrohämaturie, Zysteninfektionen – vor dem 35. Lebensjahr, ergänzte er.¹⁰

Hilfreiche Tipps und Empfehlungen für das Therapiemanagement

Buchholz gab wertvolle Empfehlungen zum Therapiemanagement mit Tolvaptan, die auch mit dem Patienten besprochen werden sollten. Laut Buchholz muss der Patient auf regelmäßiges Trinken achten, auch bei jeder Nykturie, da es durch den Wirkmechanismus von Tolvaptan zu einer Polyurie komme, die in TEMPO 3/4 gezeigt wurde. Eine Reduktion der Kochsalzzufuhr sei eventuell hilfreich, da dies möglicherweise – aber nicht gesichert – die Diurese unter Tolvaptan vermindern könnte, so Buchholz. Bei akuten Erkrankungen mit Flüssigkeitsverlust (z. B. Diarrhö, hohes Fieber) sollte Tolvaptan pausiert werden. Wichtig sei, dass es zu Interaktionen zwischen Tolvaptan und CYP3A-Hemmern (z. B. Ciprofloxacin, Verapamil) kommen könne, was eine Anpassung der Tolvaptan-Dosis erfordere.¹ Der Patient müsse wegen der CYP3A-Problematik auch auf Grapefruitsaft verzichten.¹ Darüber hinaus muss der Patient informiert sein, dass unter Tolvaptan eine Leberwertkontrolle vor Beginn der Behandlung und in den ersten 18 Behandlungsmonaten monatlich, danach alle drei Monate notwendig ist.¹ Bei Kinderwunsch sollte laut Buchholz erwogen werden, den Therapiebeginn mit Tolvaptan auf einen Zeitpunkt nach Schwangerschaft und Stillzeit (hier kontraindiziert) zu verschieben, da die Auswirkung von Tolvaptan auf die Fertilität beim Menschen nicht untersucht wurde.¹ Insgesamt hätten die Erfahrungen der letzten Jahre gezeigt, dass die Tolvaptan-Therapie in den meisten Fällen sehr gut in den Alltag integriert werden kann, so Buchholz abschließend.

Hohe Therapieadhärenz bei Tolvaptan-Patienten im Praxisalltag

Auch die Erfahrungen, die im Rahmen des AD(H)PKD-Registers an der Universitätsklinik Köln mit der Tolvaptan-Behandlung gesammelt wurden, bestätigen, dass die Patienten gut mit der Therapie umgehen können, erklärte Benzing. „Insbesondere die tägliche Urinmenge stellt nur selten ein Problem für die Patienten dar.“ Ein Großteil der Patienten erreiche die Zieldosis von 90 mg/30 mg, so Benzing weiter. Mit dieser Dosierung soll die Aktivität von Vasopressin am V2-Rezeptor so vollständig und konstant wie möglich blockiert werden.¹ Wichtig sei, dem Patienten zu erklären, dass die Steigerung der Dosis in den Zielbereich zu keiner nennenswerten weiteren Steigerung der Polyurie führe. „Wir sehen insgesamt eine sehr hohe Therapieadhärenz, wenn sich die Patienten einmal dafür entschieden haben. Individuelle Therapiepausen sind möglich, werden aber nicht häufig genutzt, Therapieabbrüche sind selten“, so Benzing weiter. „Wir haben in den letzten Jahren viel über das Management der Tolvaptan-Therapie bei ADPKD gelernt, nicht zuletzt, dass nephrologischen Zentren und der interdisziplinären Zusammenarbeit – von Nephrologen, Radiologen, Schmerztherapeuten u. a. – ein hoher Stellenwert zukommt“, erklärte er.

„Mit Tolvaptan haben wir eine Therapieoption für ADPKD-Patienten, die effektiv und anhaltend dem Nierenfunktionsverlust entgegenwirkt und die sich gut in den Alltag der meisten Patienten integrieren lässt“, so das Fazit der beiden Referenten.

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Referenzen
¹ JINARC^® Fachinformation; Stand Februar 2019.
² Torres VE et al. N Engl J Med. 2012;367:2407–2418.
³ Grantham JJ et al. N Engl J Med. 2006;354(20):2122–2130.
⁴ Torres VE et al. Nephrol Dial Transplant. 2018;33:477–489.
⁵ Edwards ME et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2018;13(8):1153–1161.
⁶ Torres VE et al. N Engl J Med. 2017;377:1930–1942.
⁷ Gansevoort RT et a. Kidney lnt. 2019;96(1):159–169.
⁸ Schrier RW et al. J Am Soc Nephrol. 2014;25(11):2399–2418.
⁹ Irazabal MV et al. J Am Soc Nephrol. 2015;6:160–172.
¹⁰ Cornec-Le Gall E et al. JASN 2016:27:942-951.