Fludrocortison plus Hydrocortison beim septischen Schock

Soll man im Katecholamin-pflichtigen septischen Schock die Therapie mit Hydrocortison um Fludrocortison ergänzen? Soll man also die mineralocorticoide Wirkungskomponente des Hydrocortisons durch diese Kombinationstherapie verstärken? Diese Fragen sind schon vielfach diskutiert worden, erschienen eigentlich beantwortet, und stellen sich seit dem Erscheinen der aktuellen Studien von Bosch NA und Mitarbeitern (JAMA Intern Med 2023; 183:451) und Pirracchio R (NEJM Evidence 2023; 2[6]) von Neuem.

Bosch et al. verwendeten in ihrer Studie die „Premier Healthcare Database“, eine große multizentrische Datenbank eines privaten Anbieters, die detaillierte klinische Daten von etwa 25% aller in den USA behandelten Krankenhauspatienten für Analysen bereitstellt. Um die beiden Behandlungsschemata Hydrocortison allein und Hydrocortison plus Fludrocortison beim septischen Schock vergleichen zu können, wählten sie ein Studiendesign, das einer randomisierten, kontrollierten, klinischen Studie nahekommt, die sogenannte „target trial emulation“. Bei diesem Studientyp werden für die Analyse von Beobachtungsdaten Design-Prinzipien aus randomisierten, kontrollierten ­Studien angewendet. Auf diese Weise kann es gelingen, zwei vergleichbare Gruppen aus der Datenbank zu ziehen, die sich lediglich in der Intervention, also in der Gabe von Hydrocortison allein bzw. Hydrocortison plus Fludrocortison unterscheiden. In der vorliegenden Studie ist dies sehr gut gelungen, kenntlich an niedrigen „Standardized Mean Differences (SMD)“ zwischen den beiden Gruppen bei Beginn der ­Behandlung mit Steroiden. Primärer Studienendpunkt dieser ­Analyse war eine Kombination aus Kranken­haussterblichkeit und Verlegung in ein Hospiz zur Sterbebegleitung. Es zeigte sich, dass Patienten mit septischem Schock, die Hydrocortison und Fludro­cortison erhielten, knapp vier Prozent seltener verstarben als Patienten, die Hydrocortison allein erhielten (Abbildung 2). Dieser Unterschied war statistisch ­signifikant.