REGULIEREN statt INHIBIEREN

Dekatecholaminisierung der Kreislauftherapie

Katecholamine sind der scheinbar unumstrittene Standard zur Therapie der hämodynamischen Insuffizienz. Dies beruht jedoch weniger auf einer guten Evidenz als auf der jahrzehntelangen klinischen Erfahrung. Nonadrenerge Substanzen sowie die Regulation der endogenen Stressantwort stellen effektive Optionen dar, um die Kreislauftherapie zu optimieren.

Bereits aus pathophysiologischer Sicht erscheint die Gabe von exogenen Katecholaminen im Schock mit ohnehin erhöhten endogenen Katecholaminspiegeln und somit desensibilisierten adrenergen Rezeptoren zweifelhaft. Im Extremfall führt dies sogar zum Wirkungsverlust. Diese letzte Therapieoption beim Vorliegen einer Katecholaminresistenz stellte die ursprüngliche Indikation für nonadrenerge Substanzen dar. Als nonadrenerger Vasopressor sei an dieser Stelle der Vasopressinrezeptoragonist Vasopressin genannt.

Nonadrenerge Substanzen: größte Evidenz für Vasopressin (Empesin^®)

Die Evidenz hinsichtlich Sicherheit und Effektivität ist derzeit für Vasopressin am größten, da es in mehreren multizentrischen, randomisierten, kontrollierten Studien an unterschiedlichen Patientenkollektiven untersucht worden ist und bereits Eingang in diverse Leitlinien gefunden hat. [1]

Wann sollte Vasopressin zum Einsatz kommen?

Nonadrenerge Substanzen sollten aber nicht erst zum Einsatz kommen, wenn Katecholamine ineffektiv werden. Bereits wenn NE zwischen 0.25-0.5ug/kg/min ist, ist gemäß den internationalen Leitlinien zur Therapie des septischen Schocks Vasopressin indiziert. Diese Empfehlung beruht auf dem ausgeprägten Nebenwirkungsspektrum der Katecholamine. Die Dauer sowie die Dosis der Katecholamintherapie sind sogar unabhängige Risikofaktoren für eine erhöhte Sterblichkeit. Ob das optimale Therapieregime der nonadrenergen Substanzen in einer derartigen Supplementierung oder doch in einem vollständigen Ersatz der Katecholamine als Initialtherapie besteht, bleibt abzuwarten. Dass Letzteres sicher und effektiv möglich ist, wurde unter anderem für Vasopressin im septischen Schock bereits gezeigt [2]. Outcome-relevante Vorteile der nonadrenergen Substanzen gegenüber Katecholaminen wurden bisher in einzelnen Studien und für spezielle Patientengruppen nachgewiesen.

Endogene Stressreaktion: regulieren statt inhibieren

Die Dekatecholaminisierung der Kreislauftherapie sollte sich jedoch nicht auf die Minimierung der exogenen Katecholaminzufuhr beschränken, sondern auch die Reduktion der endogenen Stressantwort beinhalten. Diese ist zwar für das initiale Überleben vorteilhaft, führt jedoch im Überschuss oder bei über die akute Krankheitsphase hinausgehender Dauer zu einer erhöhten Sterblichkeit. Die therapeutische Herausforderung besteht darin, dieses adrenerge „friendly fire“ nicht vollständig auszuschalten, sondern in die richtigen Bahnen zu lenken: regulieren statt inhibieren. Dieser innovative Therapieansatz wird beispielsweise durch die kontinuierliche β-Blockade bei Patienten im septischen Schock mit persistierender Tachykardie nach initialer Stabilisierung verfolgt und konnte bereits erste vielversprechende Ergebnisse erzielen [3]. Da die Therapie mit β-Blockern bei hämodynamisch instabilen Patienten mit Risiken assoziiert ist, sind für diesen therapeutischen Ansatz gut steuerbare Substanzen sowie eine sorgfältige Patientenauswahl unabdingbar.

Rapibloc^® : Neuer Standard der akuten Herzfrequenzkontrolle für die Akut- und Intensivmedizin

Der ultrakurzwirksame und höchstkardioselektive iv-β1-Blocker Landiolol (Rapibloc^®) ermöglicht erstmals eine besonders rasche und effiziente Kontrolle der Herzfrequenz, ohne den Blutdruck maßgeblich negativ zu beeinflussen.

In den aktuellen Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC 2020) [4] werden aufgrund der raschen Wirksamkeit und der guten Verträglichkeit β-Blocker nun auch zum Management des Vorhofflimmerns als Mittel der ersten Wahl empfohlen. Dies gilt erstmals neuerdings auch für Patienten mit einer eingeschränkten kardialen Pumpfunktion (LVEF < 40 %) oder Zeichen einer Herzinsuffizienz.

Für diese Einsätze eignet sich besonders Landiolol (Rapibloc^®), welches sich durch höchste β1 -Kardioselektivität aller verfügbaren β-Blocker auszeichnet (β1: β2 = 255:1) und daher eine höhere Wirkpotenz entfaltet (Plosker GL, Drugs 2013, 73:959- 977).

Effiziente Herzfrequenzkontrolle OHNE klinisch relevanter negativer Beeinflussung der Hämodynamikparameter

Durch die extrem kurze Halbwertszeit von 3 bis 4 Minuten und dem raschen, unmittelbaren Wirkeintritt (1-2 Minuten) kann mit Landiolol gerade in kritischen Situationen die Herzfrequenz schneller und effektiver als mit anderen Antiarrhythmika unter Kontrolle gebracht werden (Shibata SC et al., J Cardiothorac Vasc Anesth 2016, 30:418-422). Ein klinisch relevanter Blutdruckabfall, der gerade in hämodynamisch heiklen Situationen nicht erwünscht ist, ist dabei aber praktisch nicht zu befürchten. Das zeigen sowohl pharmakodynamische Daten im Vergleich zu Esmolol (Sasao J et al., Can J Anaesth 2001; 48 [10]:985-989) als auch klinische Studien im Vergleich zu Digoxin und Diltiazem (Nagai R et al., Circ J 2013; 77 [4]:908-916. Kiuchi S et al., J Clin Med Res 2017; 9 [59]:426-432).

Dies unterstreicht die innovative Rolle von Landiolol (Rapibloc^®) als betablockierendes Antiarrhythmikum der neuesten Generation!

Die negativ inotrope Wirkung ist bei Landiolol (Rapibloc^®) besonders limitiert, da es als S-Enantiomer zur Wirkung gelangt. Zusätzlich scheint es bei Landiolol (Rapibloc^®) kein Absetzphänomen („Pharmacochaperoning Effect“) zu geben. Bei Absetzen von Landiolol kommt es zu keinem überschießenden Reflex-Tachykardien-„Rebound-Effekt“ (Nasrollahi-Shirazi S et al., Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics October 2016, 359 [1]:73-81).

****ÜBERZEUGENDE BESTÄTIGUNG aus der klinischen Praxis****

Yamashita T, et al. A prospective observational survey on landiolol in atrial fibrillation / atrial flutter patients with chronic heart failure – AF-CHF landiolol survey. J Cardiol (2019)

Landiolol erzielt bei herz– insuffizienten Patienten mit akuten Tachyarrhythmien eine hocheffektive Herzfrequenz- kontrolle bei gleichzeitiger über 99 %iger hämodynamischer Stabilität

Eine prospektive Datenerhebung des klinischen Einsatzes von Landiolol bei 888 konsekutiven herzinsuffizienten akuten Tachyarrhythmie-Patienten in Japan (ca. 85% mit akutem VHF; Herzinsuffizienz über 70 % mit NYHA 3 und 4!) ergab eine über 77 %ige Responderrate bezüglich der Herzfrequenzzielerreichung. Dieser hohe Effizienzgrad wurde bei diesen in der kardialen Funktion eingeschränkten Patienten (ca. 45% mit LVEF < 40%, ca. 22% mit LVEF ≥ 40% bis < 50%) mit im Verlauf stabilen Blutdruckergebnissen erzielt (nur 0,5 % klinisch relevante Hypotonien). Dies stellt eine weitere Bestätigung dar, dass Rapibloc^® (Landiolol) im Einsatz bei besonders risikoreichen Patientengruppen mit einer labilen Hämodynamik auch im akuten klinischen „real – world setting“ durch ein besonders vorteilhaftes Sicherheitsprofil eine sehr effektive neue Therapieoption für die Akut – und Intensivmedizin darstellt.

REFERENZEN
1. Evans L et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Critical Care Medicine 49(11): p e1063-e1143, November 2021. | DOI: 10.1097/CCM.0000000000005337
2. Gordon AC et al. Effect of early Vasopressin vs Norepinephrine on kidney failure in patients with septic shock: the VANISH randomized clinical trial. JAMA 2016; 316: 509–518
3. Kakihana Y et al. Efficacy and safety of landiolol, an ultra-short-acting β1-selective antagonist, for treatment of sepsis-related tachyarrhythmia (J-Land 3S): a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2020 Sep;8(9):863-872. doi: 10.1016/S2213-2600(20)30037-0. Epub 2020 Mar 31. PMID: 32243865.
4. Hindricks G et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC, European Heart Journal, Volume 42, Issue 5, 1 February 2021, Pages 373–498, https://doi. org/10.1093/eurheartj/ehaa612

Weitere Informationen:
Dr. med. Hugo Leodolter
Director Medical Affairs, Austria
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