INTENSIV-News
Interaction of vasopressin infusion, corticosteroid treatment and mortality of septic shock.
Russell
JA, Walley KR, Gordon AC, et al. Crit Care Med 2009; 37:811-8
St Paul's Hospital, iCAPTURE Centre, Canada.
Leitlinien in der Intensivmedizin umfassen eine beträchtliche Anzahl
einzelner Therapiemaßnahmen mit unterschiedlicher Evidenz. Üblicherweise
werden einzelne therapeutische Ansätze in kontrollierten Studien
geprüft. Allgemeiner Konsens ist, dass dann die „Bündelung“ der
jeweiligen Therapiemaßnahmen ein insgesamt besseres Behandlungsergebnis
zeigen wird, wie beispielsweise von der „Surviving Sepsis Campaign“
propagiert (Dellinger RP; Intensive Care Med 2008; 34:17).
Warum Post-hoc-Analysen?
Diese
zunächst einleuchtende Annahme ist nicht ganz unproblematisch. In
kontrollierten klinischen Studien wird eine Intervention üblicherweise
mit einer „Standardtherapie“ verglichen. In dieser „Standardtherapie“
können Behandlungsmaßnahmen enthalten sein, die mit der zu
untersuchenden Intervention interagieren. Ein inzwischen klassisches
Beispiel für eine solche Interaktion war die gleichzeitige Gabe von
Heparin zu hochdosiertem Antithrombin in der KyberSept-Studie (Warren BL; JAMA 2001; 286:1869 Wiedermann CJ; Crit Care Med 2006; 34:285).
Obwohl diese Interaktion bereits bei der Planung der Studie bekannt
war, wurde sie unterschätzt. Die Kombination von hochdosiertem
Antithrombin und niedrig dosiertem Heparin führte zur verstärkten
Blutungsneigung, die die Endpunkte der Studie respektive das Outcome der
Patienten maßgeblich beeinflusst hat.
Wie man an einem solchen Beispiel erkennen kann, ist es in großen
klinischen Studien besonders wichtig, mögliche Störvariablen, die in der
Standardtherapie versteckt sein können, zu entdecken. Das probate
Mittel, solche „Störvariablen“ zu detektieren, sind Post-hoc-Analysen.
Vasopressin in Septic Shock Trial (VASST) – eine Nachlese
Ein schönes Beispiel solcher Post-hoc-Analysen lieferte vor kurzem die
kanadische Gruppe um James A. Russell. Die Gruppe publizierte vor gut
einem Jahr das Vasopressin in Septic Shock Trial (VASST), welches den
Einsatz von Vasopressin beim septischen Schock überprüft hatte (Russell JA N Engl J Med 2008; 358:877).
Die Studie gilt als negativ, da das primäre Studienziel, nämlich die
Reduktion der 28-Tage-Sterblichkeit durch Vasopressin-Infusion additiv
zu Noradrenalin bei Patienten mit septischem Schock, nicht erreicht
wurde. Allerdings fand sich in einer a priori definierten Subgruppe von
Patienten mit moderatem septischen Schock eine niedrigere
28-Tage-Sterblichkeit in der Vasopressin-Gruppe (26,5% vs. 35,8%), nicht
jedoch in der Gruppe von Patienten mit schwerem septischen Schock (44%
vs. 42,5%). Diese Ergebnisse waren überraschend, da man auf Grund
vorläufiger Daten angenommen hatte, dass Vasopressin vor allem bei
schweren Formen des septischen Schocks von Nutzen sein könnte.
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Tags: intensiv-news behandlung therapie kortikosteroide volumen
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