Kombination von Vasopressin und Kortikosteroiden

Leitlinien in der Intensivmedizin umfassen eine beträchtliche Anzahl einzelner Therapiemaßnahmen mit unterschiedlicher Evidenz. Üblicherweise werden einzelne therapeutische Ansätze in kontrollierten Studien geprüft. Allgemeiner Konsens ist, dass dann die „Bündelung“ der jeweiligen Therapiemaßnahmen ein insgesamt besseres Behandlungsergebnis zeigen wird, wie beispielsweise von der „Surviving Sepsis Campaign“ propagiert (Dellinger RP;  Intensive Care Med 2008; 34:17).

Warum Post-hoc-Analysen?

Diese zunächst einleuchtende Annahme ist nicht ganz unproblematisch. In kontrollierten klinischen Studien wird eine Intervention üblicherweise mit einer „Standardtherapie“ verglichen. In dieser „Standardtherapie“ können Behandlungsmaßnahmen enthalten sein, die mit der zu untersuchenden Intervention interagieren. Ein inzwischen klassisches Beispiel für eine solche Interaktion war die gleichzeitige Gabe von Heparin zu hochdosiertem Antithrombin in der KyberSept-Studie (Warren BL; JAMA 2001; 286:1869 Wiedermann CJ; Crit Care Med 2006; 34:285). Obwohl diese Interaktion bereits bei der Planung der Studie bekannt war, wurde sie unterschätzt. Die Kombination von hochdosiertem Antithrombin und niedrig dosiertem Heparin führte zur verstärkten Blutungsneigung, die die Endpunkte der Studie respektive das Outcome der Patienten maßgeblich beeinflusst hat.

Wie man an einem solchen Beispiel erkennen kann, ist es in großen klinischen Studien besonders wichtig, mögliche Störvariablen, die in der Standardtherapie versteckt sein können, zu entde­cken. Das probate Mittel, solche „Störvariablen“ zu detektieren, sind Post-hoc-Analysen.

Vasopressin in Septic Shock Trial (VASST) – eine Nachlese

Ein schönes Beispiel solcher Post-hoc-Analysen lieferte vor kurzem die kanadische Gruppe um James A. Russell. Die Gruppe publizierte vor gut einem Jahr das Vasopressin in Septic Shock Trial (VASST), welches den Einsatz von Vasopressin beim septischen Schock überprüft hatte (Russell JA N Engl J Med 2008; 358:877). Die Studie gilt als negativ, da das primäre Studienziel, nämlich die Reduktion der 28-Tage-Sterblichkeit durch Vasopressin-Infusion additiv zu Noradrenalin bei Patienten mit septischem Schock, nicht erreicht wurde. Allerdings fand sich in einer a priori definierten Subgruppe von Patienten mit moderatem septischen Schock eine niedrigere 28-Tage-Sterblichkeit in der Vasopressin-Gruppe (26,5% vs. 35,8%), nicht jedoch in der Gruppe von Patienten mit schwerem septischen Schock (44% vs. 42,5%). Diese Ergebnisse waren überraschend, da man auf Grund vorläufiger Daten angenommen hatte, dass Vasopressin vor allem bei schweren Formen des septischen Schocks von Nutzen sein könnte.