INTENSIV-News
From the ICU to the ward: Cross-checking of the physician's transfer report by intensive care nurses.
Perren
A, Conte P, De Bitonti N, et al. Intensive
Care Med 2008; 34:2054-61
Intensive Care Unit, Ospedale Regionale Bellinzona e Valli, Bellinzona, Switzerland.
Fehler und Zwischenfälle sind in der Medizin häufig und die damit
verbundene Morbidität, Letalität und ökonomischen Auswirkungen sind
beträchtlich (Bates DW; JAMA 1997; 277:307 und Kohn LT et al. „To err
is human“. National Academy Press 1999). Dabei ist die Häufigkeit eines
Fehlers, Zwischenfalls oder unerwünschten Ereignisses neben anderen
Faktoren abhängig von der Intensität der geleisteten Therapie und
Pflege, dem Schweregrad der Erkrankung der Patienten und der Komplexität
der organisatorischen Abläufe ( J Graf et al. Acta Anaesthesiol Scand /
2005; 49: 930-939).
Unter diesen Gesichtspunkten zählt die hochkomplexe Intensivmedizin
verständlicherweise zu einem der fehleranfälligsten Bereiche der
stationären Krankenversorgung. Die vorliegende Arbeit beleuchtet einen
besonders kritischen, aber wenig beachteten Prozess im Verlauf der
Behandlung kritisch kranker Patienten: Die Verlegung des
Intensivpatienten auf die Normalstation. Gerade an diesen Schnittstellen
der Patientenbetreuung kommt es häufig zu Missverständnissen und
Informationsverlusten.
Die Autoren hatten im Vorfeld dieser prospektiven Beobachtungsstudie
zwei schwere Zwischenfälle als Folge eines fehlerhaften
Verlegungsberichtes aus ihrer Klinik registriert. Dabei war jeweils ein
wichtiges Medikament in der Anordnung für die weiter betreuende Station
schlicht vergessen worden. Die offensichtlich sorgfältig durchgeführte
Analyse der Kollegen offenbarte eine möglicherweise systematische
Fehlerquelle: Die Verlegungsberichte wurden regelhaft von einem
unerfahrenen bzw. in der Ausbildung befindlichen Kollegen der
Intensivstation verfasst. Eine Kontrolle der Verlegungsberichte bzw. der
Anordnungen war am Wochenende und außerhalb der Kernarbeitszeiten durch
einen erfahrenen Arzt nicht immer zu gewährleisten.
Im Rahmen
der Studie wurde deshalb den Pflegekräften ein Kriterienkatalog mit
folgenden Aspekten zur Überprüfung der Verlegungsberichte an die Hand
gegeben:
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